ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理

程榮

[摘要]目的：探討ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素及護(hù)理。方法：選取我科2016年1月至2017年12月入住ICU的252例患者，其中男性140例，女性112例，年齡在16-88歲之間，鎖骨下靜脈162例，頸內(nèi)靜脈90例，留置時(shí)間最短1天，最長(zhǎng)38天進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。結(jié)果：對(duì)住院患者目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取干預(yù)措施可減少CRBSI的發(fā)生，有效地降低患者醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短了患者的住院時(shí)間，減少患者的住院治療費(fèi)用及病死率，確保患者和醫(yī)療安全。結(jié)論：開(kāi)展ICU住院患者目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取干預(yù)措施可減少CRBSI的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]ICU導(dǎo)管;血流感染;護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)]R511.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）18-0209-02

ICU患者病情重，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，免疫功能低下，侵入性操作較多，易發(fā)生醫(yī)院感染，而中心靜脈導(dǎo)管是危重患者生命體征監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)以及輸入各種救治藥物的主要通路，也是現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)救治危重患者的常用方法。隨著在ICU廣泛的應(yīng)用，盡管這些導(dǎo)管提供了必要的血管通路，但也將患者置于局部和全身性感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)之中，是院內(nèi)感染發(fā)生的重要原因之一，增加了感染的發(fā)生率，并使導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）更為常見(jiàn)，明顯延長(zhǎng)了ICU住院時(shí)間并增加了醫(yī)療費(fèi)用。我科根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》對(duì)ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病機(jī)制、微生物學(xué)、診斷及治療、預(yù)防控制措施及拔管指征進(jìn)行評(píng)估，改進(jìn)了護(hù)理方法，降低了醫(yī)院感染發(fā)病率。現(xiàn)總結(jié)做一概述如下：

1.臨床資料

我科選取從2016年1月至2017年12月入住ICU的252例患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，其中男性140例，女性112例，年齡在16-88歲之間，鎖骨下靜脈162例，頸內(nèi)靜脈90例，留置時(shí)間最短1天，最長(zhǎng)38天，病例包括入院ICU后進(jìn)行擇期置管或帶有靜脈導(dǎo)管者，入住大于48小時(shí)時(shí)且48小時(shí)內(nèi)均未發(fā)生感染者，中心靜脈包均采用中美合資珠海福尼亞設(shè)備有限公司生產(chǎn)的單腔和雙腔導(dǎo)管，連接T型可來(lái)福接頭。

2. 方法

采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，醫(yī)院感染專職人員每周2次對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和檢查，科內(nèi)專職院感人員每日對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，了解導(dǎo)管的留置情況，填寫(xiě)中心靜脈導(dǎo)管-CRBSI拔管評(píng)估表，包括留置日期、天數(shù)，部位，局部情況有無(wú)紅腫及膿性分泌物，防護(hù)措施，無(wú)菌操作等相關(guān)因素。如患者出現(xiàn)可疑感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)在患者寒戰(zhàn)或高熱時(shí)分別采集外周血及靜脈導(dǎo)管血后立即送檢，兩部位采集時(shí)間應(yīng)少于30分鐘。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查外周血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性;或者從導(dǎo)管和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌，即可診斷。

3. 監(jiān)測(cè)結(jié)果

感染病原菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、念珠菌等常見(jiàn)菌，局部紅腫、硬節(jié)者或伴有發(fā)熱、寒顫、低血壓等表現(xiàn)都計(jì)入導(dǎo)管相關(guān)血流感染陽(yáng)性數(shù)中，本次監(jiān)測(cè)中感染者6例，其中鮑曼不動(dòng)桿菌3例，金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例。

4. 原因分析

（1）患者自身：患者病情較重，免疫力低下，使用廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品、血液制品。（2）醫(yī)護(hù)入員：無(wú)菌操作不規(guī)范，穿刺時(shí)消毒范圍小，未穿無(wú)菌衣及未戴帽子、口罩、無(wú)菌手套。未鋪大無(wú)菌單。手衛(wèi)生執(zhí)行不到位。置管技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺局部組織損傷加重，造成致病菌在損傷部位定植。（3）置管位置：應(yīng)選擇正確的穿刺部位，就感染機(jī)率評(píng)估股靜脈、頸內(nèi)靜脈（右側(cè)31%低于左側(cè)53%）較鎖骨下靜脈更易發(fā)生CRBSI，首選鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈，避免常規(guī)使用股靜脈作為中心靜脈穿刺部位。（4）導(dǎo)管輔助材料：輸液附加裝置選擇不規(guī)范，末端連接過(guò)多的三通管、延長(zhǎng)管、正壓輸液接頭以及雙腔導(dǎo)管的使用增加了感染的機(jī)會(huì)。（5）置管時(shí)間：中心靜脈置管時(shí)間延長(zhǎng)可增加細(xì)菌定植及感染的發(fā)生率，導(dǎo)管留置時(shí)間大于72小時(shí)后，每增加1天感染率增加1%，5-7天為高峰期。

5. 護(hù)理對(duì)策

（1）導(dǎo)管及插管部位選擇：①充分評(píng)估病人，在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞、置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。②對(duì)于成入，避免選用股靜脈作為穿刺點(diǎn)，首選鎖骨下靜脈，提高穿刺技術(shù)，縮短穿刺時(shí)間提高穿刺成功率，減少病原菌侵入損傷部位，以減少感染機(jī)會(huì)。③使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC.④需要長(zhǎng)時(shí)間留置并主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PICC，因其感染率相對(duì)較低。⑤操作者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在放置深靜脈導(dǎo)管時(shí)或者更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無(wú)菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無(wú)菌布。穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，選用2%氯已定溶液、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精進(jìn)行皮膚消毒。消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心用力擦拭，至少消毒兩遍待自然干燥后方可穿刺。⑥當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急癥放置導(dǎo)管或者病人出現(xiàn)危急癥狀時(shí)），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時(shí)內(nèi)。⑦使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果這項(xiàng)技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過(guò)全面培訓(xùn)的人員使用。（2）置管后：①維護(hù)時(shí)使用專用護(hù)理包，保持穿刺點(diǎn)局部清潔干燥，使用無(wú)菌透明專用貼膜，出汗較多者或穿刺點(diǎn)有滲出的患者使用吸收較好的無(wú)紡布敷料，如貼膜有松動(dòng)、卷邊或滲液被污染時(shí)應(yīng)立即更換，透明敷貼每周更換1-2次，紗布每日1次，并妥善固定導(dǎo)管，減少導(dǎo)管移動(dòng)的幅度。②使用時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)規(guī)范，保持導(dǎo)管連接端口的清潔，用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管與輸液裝置，輸液時(shí)使用消毒劑多方位擦拭接頭的橫切面及外周，輸液前宜先通過(guò)回抽血液確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，然后用10ml注射器抽取生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管是否通暢，連續(xù)24小時(shí)輸液者應(yīng)每天更換輸液裝置，使用營(yíng)養(yǎng)制品每6-12小時(shí)更換輸液裝置，包括連接管及三通，盡量不在導(dǎo)管處抽取血液和輸血制品，輸注脂肪乳制劑后應(yīng)用生理鹽水充分沖管。③輸液時(shí)盡可能減少輸液附加裝置包括三通管、延長(zhǎng)管、肝素帽、無(wú)針接頭、過(guò)濾器等，輸液附加裝置選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。

④避免導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，每天評(píng)估導(dǎo)管保留的必要性，當(dāng)無(wú)必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)拔管，穿刺部位有紅腫及膿性分泌物時(shí)應(yīng)立即拔除。

綜上所述，開(kāi)展ICU住院患者目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素并及時(shí)反饋，通過(guò)采取一系列的干預(yù)措施可減少CRBSI的發(fā)生，有效地降低患者醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短了患者的住院時(shí)間，減少患者的住院治療費(fèi)用及病死率，確保患者和醫(yī)療安全。