一例路鄧葡萄球菌所致足部膿腫

梁國梅 祁瑞娟

摘要：目的：為了更進一步了解血漿凝固酶陰性葡萄球菌引起的少見臨床感染病例。方法：本文引用了一例路鄧葡萄球菌引起的足部膿腫病例，做了分析體會。患者，男，60歲，農民，因右足跑趾前側局部皮膚破潰滲液，反復發作，入住榆中縣醫院骨科進一步檢查治療，主管大夫考慮感染，按感染病例診療規范送檢一般細菌培養鑒定。結果：經培養鑒定為路鄧葡萄球菌。結論：引起感染的病原菌不斷就化，日趨復雜，給臨床診斷治療帶來很大困難，需要臨床微生物學實驗室對感染細菌作出正確和快速的鑒定。

關鍵詞：路鄧葡萄球菌;感染性疾病;足部膿仲

中圖分類號：R378.1文獻標志碼：A

感染性疾病的病原譜在在20世紀20-40年代，以鏈球菌感染為主，在40-70年代以葡萄球菌為主，70-80年代則以G-桿菌比例較高，80年代后陰性桿菌未見減少，而G+球菌引起的感染卻在增加，細菌感染的病原譜多樣化。誤診不僅會增加患者住院天數和經濟負擔，浪費醫療資源，還會引起病人菌群失調，甚至引起二重感染率，誘發耐藥菌產生。

隨著病原譜的不斷變化，引起感染的的病原菌也不斷變化，一些新的菌種不斷被分離，日趨復雜，需要臨床微生物學實驗室對感染細菌作出正確和快速的鑒定。也給臨床診斷治療也帶來了挑戰，為了及時準確診斷感染性疾病，特別是細菌引起的感染。其中革蘭陽性球菌是一群需氧或兼性厭氧、微需氧和專性需氧的細菌。在自然界中分布廣泛，存在于自然環境、人體和動物的皮膚黏膜部位，可引起多種化膿感染或全身感染，如皮膚感染、癤腫、丹毒、膿腫、蜂窩織炎、傷口感染、咽炎、喉炎、肺炎、腦膜炎、心內膜炎、泌尿系感染、食物中毒、菌血癥、敗血癥、中毒休克綜合征等。按外科感染學人體易感因素、局部情況、皮膚黏膜病變或損傷、人體局部和全身感染能力的下降，棲居于人體的未治病的菌群可變為病原菌，引起感染。葡萄球菌屬細菌是臨床最常見引起感染性疾病革蘭陽性球菌的病原菌之一，特別是金黃色葡萄球菌引起的感染位居前列。隨著各種條件的改變，血漿凝固酶陰性的葡萄球菌也成為重要條件致病菌，如本病例是一例路鄧葡萄球菌引起的足部膿腫。路鄧葡萄球菌是血漿凝固酶陰性的葡萄球菌之一，為人體皮膚的正常菌群，盡管凝固酶陰性的葡萄球菌毒力很弱，但是1988年在里昂發現了一例毒力較金黃色葡萄球菌強的路鄧葡萄球菌以來，與路鄧葡萄球菌相關的感染，引起了臨床的廣泛關注和研究。本病例分離出一例的路鄧葡萄球菌，資料如下。

1病例資料

患者，男，60歲，農民，自訴人院前2月始無明顯誘因發現右足踇趾前側局部皮膚出現一皮疹，后皮疹頂端破潰滲液。周圍皮膚紅腫疼痛，在家休息，癥狀逐漸緩解，此后上述癥狀反復發作。近一周來右躊趾前側局部皮膚再次出現疼痛、腫脹癥狀，范圍擴大，局部紅腫疼痛明顯，皮下有波動感覺，有膿液形成，為進一步系統診治，來我院就診，門診遂以“右足躊趾膿腫”收住我院骨科，自發病以來，患者無昏迷，無頭疼、頭暈，無寒戰、高熱、無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛，無大小便失禁。癥見：神志清，精神欠佳，睡眠及飲食可，二便如常，右足躊趾前側局部皮膚紅腫、疼痛。

患者既往有糖尿病病史11年，長期間斷口服藥物治療。

入院檢查：T：36.6℃，P：66次份，R：19次/分鐘，Bp：150/90mmHg，心肺腹未見異常。

X線檢查未見異常

化驗檢查結果如下：

葡萄糖：7.57mmol/L，CRP：36.9mg/dl，WBC：8.08x10⁹/L，N：80.6%，ESR：20mm/h，尿：LEU（±），PRO（±），其余正常。由骨科主管大夫按規范，在感染部位破潰處取膿液送檢一般細菌培養及鑒定。按膿液及創傷感染標本細菌檢驗處理流程，膿液接種血瓊脂及麥康凱瓊脂平板，同時標本涂片，革蘭染色鏡下可見WBC（3+），G+球菌，呈單、雙、短鏈狀、成堆或葡萄串狀排列，并可見白細胞內、外有吞噬、伴行現象。血瓊脂平板置燭缸，麥康凱瓊脂平板置普通環境，于35℃培養24h后，血瓊脂平板可見中等大小、白色、凸起、無溶血菌落，涂片革蘭染色鏡下可見G+球菌，呈單、雙、短鏈狀、成堆或葡萄串狀排列，觸酶陽性。根據需氧G+球菌鑒定法則，初步確定為葡萄菌屬細菌，上機鑒定，生化反應如下：尿素酶（-），鳥氨酸脫羧酶（+），甘露糖（+），海藻糖（+），棉子糖（-），甘露醇（-），木糖（-），麥芽糖（+），VP（+），蔗糖（+）。鑒定結果為：路鄧葡萄球菌（100%）。藥敏結果：青霉素外所有常規藥物全在敏感范圍。培養、鑒定、藥敏結果及該菌的致病性可靠。

2試驗儀器、試劑、方法

2.1試劑儀器

安圖生物有限公司血瓊脂、麥康凱瓊脂平板、珠海貝索生物有限公司生產的革蘭染液，DL-96Ⅱ生化藥敏鑒定儀、珠海迪爾有限公司匹配DL-96Ⅱ鑒定板條。

2.2 方法

所有操作都嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第四版流程操作。細菌鑒定、藥敏采用DL-96Ⅱ全自動生化、藥敏鑒定儀鑒定，藥敏方法為MIC法，藥敏結果折點每年儀器工程師按最新版CLSI標準更新。所用儀器、試劑質控均在在控狀態，結果可靠。

3 討論

葡萄球菌是一群需氧或兼性厭氧、微需氧和專性需氧的革蘭陽性球菌，直徑約0.5～1.5um，呈單個、成雙、短鏈或成簇排列呈葡萄串樣、無邊毛和芽孢，某些菌株能形成莢膜。對營養要求不高，最適生長溫度35～37℃，最適pH值7.4～7.6，普通培養基上能形成直徑2～3mm不透明的圓形凸起菌落，能在含10%～15%的NaCl瓊脂上生長。該菌的抵抗力比其他無芽孢細菌強，耐干燥，近年來耐藥性增加，對多種抗菌藥物不敏感。生化反應活潑，能分解多種糖類和蛋白質，觸酶陽性。在自然界分布廣泛，主要寄生在哺乳動物和鳥類的皮膚、皮脂腺和黏膜。有些葡萄球菌及亞種在宿主體內表現為選擇部位寄生，如頭狀葡萄球菌頭狀亞種主要在成年人頭部和前額部位皮脂腺內大量存在，而接脲亞種可在有些人的腋下大量存在。金黃色葡萄球菌具有較強的致病性，可引起各種化膿性感染，產生并分泌外毒素休克綜合征毒素l（TSST-1）的金黃色葡萄球菌與社區獲得性疾病毒素休克綜合征（TSS）密切相關。由凝固酶陰性葡萄球菌引起感染的發病率也在逐年增高，如表皮葡萄球菌是重要的機會致病菌和院內感染重要的病原菌，腐生葡萄球菌為年輕婦女泌尿道致病菌，溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等也是臨床常見的條件致病菌，特別是對免疫力低下患者更易發生感染。故對從血培養中分離的凝固酶陰性葡萄球菌，應該鑒定到種的水平，并同時進行抗菌藥物敏感性試驗，為臨床抗感染治療提供實驗室依據。產生腸毒素的葡萄球菌（主要是金黃色葡萄球菌）可引起食物中毒，中間葡萄球菌與奶油配料引發的食物中毒爆發有關。

血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是皮膚表面寄存的正常菌群之一，正常情況下并不致病，是人類生命存在不可分割的組成部分，它們在維持皮膚生態平衡、形成生物屏障等方面起著功不可沒的作用。皮膚正常微生物群可分為常駐菌及暫住菌群，正常菌群常見的有表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌等，其中以表皮葡萄球菌和人葡萄球菌最常見，暫住微生物群常見的G+球菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、八疊球菌等，G-桿菌如不動桿菌、埃希菌、假單胞菌等。路鄧葡萄球菌作為血漿凝固酶陰性葡萄球菌的一種，由Freney等于1988年首次報道，2016年7月28日，德國的科研團隊發表論文稱在人類鼻腔中發現此菌。隨著感染性疾病病原菌的多樣化，路鄧葡萄球菌引起的感染也被臨床重視。

人體皮膚表面存在著大量微生物，各種微生物、宿主、環境三者之間保持著平衡，一旦機體內外環境發生變化，這種平衡被破壞，如皮膚的各種內外傷、手術切口、燒傷，蚊蟲叮咬等皮膚的完整性受到破壞，或患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、肺結核、營養不良、代謝紊亂等，外界的病原微生物會入侵宿主，引起相應部位感染。皮膚的正常微生物群也會進入人體，在一定條件下，不致病的正常菌群或條件致病菌變為致病性的病原菌，引起各種化膿性皮膚感染。

本例路鄧葡萄球菌引起的足部膿腫，首先病人是一慢性糖尿病患者，又存在患者患病部位皮膚潰爛等原因，符合感染生理病理，但路鄧葡萄球菌在臨床工作中，檢出率非常低，因此值得臨床微生物實驗室借鑒，并做出快速的應對。