血吸蟲性肝硬化晚期并上消化道出血55例臨床診治選擇

曹曉林 江會文 張寶龍

摘要：目的：探討血吸蟲性肝硬化晚期并上消化道出血的臨床診治方法。方法：對55例血吸蟲性肝硬化晚期并上消化道出血病例進行分析總結，分析它的臨床特點和診治選擇。結果：經藥物保守治療無效后，聯合應用多種藥物+內窺鏡綜合治療上消化道出血臨床效果顯著，降低了再出血發生率和外科手術率。結論：聯合應用藥物與內鏡治療是該病的首選治療方法;手術治療特別適用于藥物治療無效的病例;三腔二囊管壓迫止血只是為其他治療贏取時間。

關鍵詞：血吸蟲性肝硬化晚期;上消化道出血;治療選擇。

血吸蟲性肝硬化是由血吸蟲感染后，由沉積于肝內竇前的蟲卵引起的免疫復合病變。血吸蟲性肝硬化患者隨著病情的進展，出現以食管胃底靜脈曲張為主要特征的門脈高壓癥，最后因多種原因導致了食管胃底靜脈破裂出血。本文選取55例血吸蟲性肝硬化晚期并上消化道出血病例進行了回顧性分析，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

所選55例病例均為江西省都昌縣第二人民醫院（前身為都昌縣血吸蟲病防治站）的2003年8月-2018年8月臨床的住院病例，所選病例中均有血吸蟲疫水接觸史，其中絕大多數為漁民感染者，就診病例中老年居多，兒童罕見，老年人多數是晚期血吸蟲病患者。其中男35例，女20例，平均年齡51歲，并發肝性腦病2例，合并腹水30例，合并肝腎綜合征10例，Child-Pugh分級，A級（5-6分）8例，B級（7-9分）13例，C級（10-15分）34例。本組病例選擇完全排除既往有肝炎病史，以及長期大量飲酒史肝病患者，55例中有7例為首次上消化道出血。

1.2治療方法

1.2.1 所有患者均積極低鈉補液擴容，中心靜脈穿刺置管，測量中心靜脈壓，調整輸液量。復蘇液選用生理鹽水、平衡液、轉化糖，禁用或慎用人工膠體。止血劑（蛇毒血凝酶、止血敏、止血芳酸、維生素k1），PPI，預防感染（不超過7天），輸血，奧曲肽聯合垂體后葉素收縮內臟小動脈和毛細血管前括約肌，使內臟循環血流量減少，從而降低門靜脈血流量，減少食道胃底靜脈的血流量。一般首次量奧曲肽50ug+生理鹽水20ml于4min內靜脈推完，垂體后葉素10IU+5%葡萄糖250mlivdrop;維持量奧曲肽25-50ug/h微量泵注射，療程5天。0.9%Nacl 50ml +垂體后葉素24IU微量泵注射，為減少不良反應，不超過24h。其中19例經藥物治療，12h內均止血成功，未再出血。還有25例因24h內再次出血，行內窺鏡食管靜脈曲張套扎術，采用改良后的Stig-mann-Goff方法進行結扎，共進行30次結扎，每次結扎6-10處，20例患者經一次結扎后出血停止，5例（有3例行外科手術后，上消化道再出血，有2例不適合手術治療者）經兩次結扎后出血停止，術后患者有輕度胸骨后疼痛和吞咽困難，發熱，術后禁食24h，PPI，抗生素，1-3天后緩解。術后胃鏡觀察發現，結扎部位血管粘膜5-6天呈灰白色干性壞死，小橡皮圈脫落。

1.2.2三腔二囊管插管止血8例 ，患者采用三腔二囊管壓迫止血法，0.25-0.5kg牽引力，每12h放氣一次，改善局部組織循環，拔管前放氣觀察2-3天，2例無出血，服50ml石蠟油后緩慢拔管。6例拔管后再出血。

1.2.3手術治療3例，經保守治療無效后，急行手術止血，采用脾切除加賁門血管離斷術。2例1年內再發上消化道出血住院治療。

2.結果

19例患者經藥物治療后，出血停止，隨訪一年內未再出血。25例患者經藥物治療無效后，行內窺鏡下曲張靜脈套扎術（EVL），隨訪一年內未再出血。8例患者經三腔二囊管壓迫止血，其中6例拔管后再出血，聯合應用多種藥物+內窺鏡綜合治療上消化道出血臨床效果顯著，降低了再出血發生率和外科手術率。

3 討論

由于近年來血吸蟲性肝硬化晚期并上消化道出血治療的進展，隨著治療上消化道出血的藥物不斷出現，如新的減少內臟血流藥物生長抑素，配合內窺鏡止血能取得較好療效，早期出院既安全又可節省費用。目前國外急癥手術很少做，預防性手術不采用。三腔管壓迫止血為臨床上經典的治療上消化道出血的方法，療效確切，但存在病人不能耐受，易損傷食管壁導致進一步的出血等弊端，三腔管壓迫止血只是為其他治療贏取時間。內窺鏡食道靜脈曲張套扎，由于創傷小，病人耐受性強，止血效果好，即使在急性出血的情況下及Child-Pugh，C級病人不能進行手術治療的情況下，也能達到止血的作用，并且可能達到治愈的目的，而且隨著內窺鏡在基層的普及，方法簡單易行。聯合應用多種藥物+內窺鏡綜合治療不失為一種治療上消化道出血好方法[1]。

手術治療，脾切除使門靜脈血流量減少20-40%，賁門胃底周圍血管離斷，阻斷了胃冠狀靜脈的胃支，高位食管支。胃底胃壁全層環形逢扎術，阻斷食管下端和胃底曲張靜脈的反常血流，達到持久的止血效果，比較門奇靜脈分流術，減少對肝功能的進一步損害[2]。

因此，我們認為在基層醫院治療血吸蟲性肝硬化并上消化道出血時，考慮因門脈高壓靜脈曲張出血，首先采用藥物保守治療，聯合用藥方案為：靜脈應用奧曲肽+PPI+血管升壓素+抗生素[3];待血流動力學穩定后，再行內窺鏡食道靜脈曲張套扎術（EVL）。經上述方法無效者才考慮擇期手術治療，但應盡量避免手術。

參考文獻：

[1]門靜脈高壓治療指南2015年。

[2]手術學全集 普通外科手術學第二版

[3]2016年上消化道出血臨床指南。