呼吸科危重癥患者應用高脂低糖腸內營養的療效

胡蓉 趙歡歡 謝翠華 周雪峰

摘 要：目的：觀察應用高脂低糖腸內營養對改善呼吸科危重癥患者營養狀況及呼吸功能的價值。方法：選取就診于我院呼吸科的106例危重癥患者，按就診順序分為對照組和觀察組，每組53例，對照組患者給予常規營養液腸內營養支持治療，觀察組患者給予高脂低糖腸內營養液支持治療。觀察兩組患者治療后第7天和第14天的血清白蛋白、清蛋白、轉鐵蛋白的水平變化，免疫功能及肱二頭肌皮褶厚度、上臂肌圍的變化情況，營養支持前后CO2生成量、氧耗量及氧合指數等呼吸功能指標。結果：觀察組患者治療后第7天和第14天的血清白蛋白、清蛋白、轉鐵蛋白的水平及免疫功能明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），觀察組患者肱二頭肌皮褶厚度、上臂肌圍的改善情況優于對照組（P<0.05），觀察組患者的CO2生成量、氧耗量及氧合指數均優于對照組（P<0.05）。結論：高脂低糖腸內營養治療呼吸科危重癥患者，對改善營養指標及呼吸功能具有重要意義，可以作為呼吸科重癥患者的一種營養方法。

關鍵詞：危重癥患者;高脂低糖;腸內營養

營養支持是危重癥患者治療過程中的重要措施，維持器官的功能正常是危重癥患者支持治療的首要目標，而正常的營養代謝則是保證器官功能的基礎條件[1]。內科危重癥患者不同于外科和急診科的危重癥病人，內科危重癥患者的一個特點是疾病長期存在，營養消耗量大，患者入院時已經伴有一定程度的營養不良[2]。呼吸內科的危重癥患者較多，呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘急性發作、肺心病等是常見的危重癥疾病[3]，在病程期都是高蛋白、高脂肪消耗過程，呼吸功能的維持需要呼吸肌做功，而營養不良的患者肌力差、通氣功能下降，導致氧合不足、肺部痰液排不出，如不予糾正隨著疾病的發展會出現肺不張、肺部感染、呼吸功能衰竭等并發癥[4-5]。營養支持可以為患者的代謝提供物質，補充因疾病消耗掉的脂質和蛋白質，且營養支持能夠提高患者的免疫功能。但由于營養機構的不合理性，使患者獲益較小，有研究報道高脂低糖腸內營養有助于患者的康復[6]，本研究探討將高脂低糖營養用于呼吸科危重癥患者的療效，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年6月就診于我院診斷為呼吸系統疾病的危重癥患者106例，按就診先后順序分為對照組和觀察組，每組53例，對照組患者給予常規營養支持治療，觀察組患者給予高脂低糖營養支持治療。納入標準：年齡18～75歲，無胃腸手術病史，無免疫系統疾病史。排除標準：合并有心腦腎等重要臟器疾病;患者病情重有24h內死亡風險;先天性營養不良。對照組中男性37例、女性16例，年齡49～64歲，平均年齡為56.74±7.61歲，營養正常患者18例、營養不良患者35例，呼吸衰竭合并肺部感染21例、慢阻肺合并呼吸衰竭17例、肺結核合并感染10例、哮喘急性發作3例、肺膿腫2例。觀察組中男性40例、女性13例，年齡47～67歲，平均年齡為59.39±7.11歲，營養正常患者20例、營養不良患者33例，呼吸衰竭合并肺部感染23例、慢阻肺合并呼吸衰竭13例、肺結核合并感染10例、哮喘急性發作4例、肺膿腫3例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、營養狀況、肺功能及免疫功能等基本資料等方面比較差異無統計學意義，組間具有可比性，患者及家屬簽署入組之情同意書，并通過倫理委員會審核通過。

1.2 方法

所有患者入院后完善血液學、肺功能、心電圖、心超、X線檢查，并給予止咳、化痰、平喘、抗感染治療，減少患者活動量，重癥患者臥床休息，加強營養支持，重癥患者給予呼吸機輔助通氣治療。具體藥物治療如下：鹽酸氨溴索（上海勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字H20030360）15mg靜脈注射，每日2次，14d為1個療程，多索茶堿（浙江北生藥業漢生制藥有限公司，國藥準字H20113407）200mg+25%葡萄糖稀釋至40mL緩慢靜脈注射，每日1次，14d為1個療程，甲強龍（天津金耀藥業有限公司）40mg靜脈注射，每日1次，7d為1個療程。舒普深（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20057403）1.5g+0.9%生理鹽水100mL靜脈滴注，每8h一次，7d為1個療程。兩組患者給予等氮等熱量營養支持，熱量攝入范圍為25～30kcal/（kg·d）[急性期為20～25kcal/（kg·d）]，氮攝入量為0.12～0.15g/（kg·d）。對照組患者給予常規腸內營養支持治療，具體如下：使用微量泵輸入營養液（紐迪西亞，荷蘭，能全力），能全力1.5kcal/mL，蛋白質∶脂肪∶碳水化合物比例為3∶7∶10，首次24h泵入速度為20～30mL/h，術后48h可調整速度40～60mL/h，根據患者耐受情況可于第4～6天加量至100mL/h。觀察組患者給予高脂低糖腸內營養支持治療，具體如下：由2位營養科醫師制定高脂低糖營養液方案，蛋白質∶脂肪∶碳水化合物比例為3∶10∶7，每100mL該營養液提供129.88kcal能量，首次24h泵入速度為25～45mL/h，根據患者耐受情況可逐漸加量至75～100mL/h，兩組患者的治療療程為1個月。

1.3 觀察指標

（1）呼吸功能指標：CO2生成量（VCO2）、氧耗量（VO2）、氧和指數（PaO2/FiO2）;（2）營養狀況指標：檢測兩組患者治療前后血清中白蛋白、清蛋白、轉鐵蛋白含量;（3）免疫功能：采用流式細胞儀方法對治療前后Th1、Th2、Th1/Th2 、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的量進行測定;（4）采用肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍評估兩組患者營養支持結束后的營養狀況，肱三頭肌皮褶厚度男性正常值為8.3cm、女性為15.3cm，正常值的90%為營養正常、80%～90%為體脂輕度減少、60%～80%為體脂中度減少、<60%為體脂重度減少。上臂圍男性正常值為27.5cm、女性正常值為25.8cm，正常值的90%為營養正常、80%～90%為輕度營養不良、60%～80%為中度營養不良、<60%為重度營養不良，將體脂中重度減少及中重度營養不良視為腸內營養不良。

1.4 統計分析

所有數據均采用SPSS 20.0數據分析軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差的形式表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用率的形式表示，采用χ2檢驗，P<0.05即為差異具有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 兩組患者肺功能指標比較

觀察組患者呼吸功能指標中VCO2、VO2及PaO2/FiO2的改善情況均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者營養狀況比較

觀察組患者營養支持后7d、14d的營養指標均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者免疫功能情況比較

與對照組比較，觀察組患者在營養支持后的7d、14d的免疫功能指標Th1、Th2及Th1/Th2顯著改善（P<0.05）（表3）。與治療前比較，治療后兩組患者的免疫學指標CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均得到改善（P<0.05），觀察組改善更明顯（P<0.05）（表4）。

2.4 兩組患者置管后營養狀況比較

采用肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍評估兩組患者營養支持治療1個月后的營養狀況，觀察組患者的營養狀況明顯優于對照組患者（P<0.05），差異具有統計學意義（表5～6）。

3 討論

呼吸科的危重癥患者常合并有多種呼吸系統和心血管系統疾病，呼吸衰竭、COPD、肺部感染、肺源性心臟病，慢性疾病的長期過程引起能量過度消耗，導致的直接后果是營養不良，間接引起免疫功能低下、器官功能障礙使患者原有病情加重[7-8]。有研究表明，呼吸衰竭患者中營養不良的發生率為24%～71%[9]，營養不良造成呼吸肌收縮功能下降、通氣量降低、氧合障礙、CO2蓄積，導致病死率增高[10]。個體化的營養支持能夠改善患者在病程中的營養狀況，提高機體代償能力，對促進疾病康復降低死亡率具有重要意義。

在常規營養支持中臨床醫生多考慮蛋白質和能量供應問題，較少關注脂類和碳水化合物在營養液中的配制比例，對于嚴重創傷、術后的患者不會因營養液成分比例不適宜出現嚴重并發癥[11-12]，但呼吸科的危重癥患者是有著特殊的病理生理變化。呼吸科危重癥患者90%以上患者合并CO2的蓄積，而糖類在代謝過程中會產生CO2增加高碳酸血癥的發生風險，增加呼吸做功并增加氧耗[13-14]。此外，糖類成分增加也促使胰島素分泌量升高，過多的單糖與磷酸結合產生低磷血癥，進一步加重呼吸衰竭[15-16]。基于以上因素的考慮，在保證蛋白質和能量供應的前提下，適當調整糖脂比例有助于呼吸科危重癥患者的疾病康復。

本研究發現，與常規營養液比較，高脂低糖營養支持能夠改善呼吸科危重癥患者的營養指標及免疫功能，促進呼吸功能的恢復，此外高脂低糖營養能夠增加患者皮下脂肪的厚度，對危重患者疾病的恢復具有重要意義。

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Abstract：Objective ?To observe the value of high fat and low carbohydrate enteral nutrition in improving nutritional status and respiratory function patients in respiratory intensive care unit.Method Totally 106 patients admitted to our hospital were enrolled in the respiratory department.The patients were divided into the control group and the observation group.The control group received routine nutrient solution for enteral nutrition support.The observation group received of high fat and low carbohydrate enteral nutrition support treatment.The changes of serum albumin，albumin，transferrin level，immune function，biceps skinfold thickness，and upper arm muscle circumference were observed on the 7th and 14th day after treatment.Respiratory function indicators such as the carbon dioxide production，oxygen consumption，and oxygenation index before and after nutritional support was observed.Result The serum albumin，albumin，transferrin levels，and immune function of the observation group were significantly higher than those of the control group on the 7th and 14th day after treatment，the difference was statistically significant （P<0.05）.The improvement of musculocutaneous pleat thickness and upper arm muscle circumference was better than that of the control group （P<0.05）.The carbon dioxide production，oxygen consumption，and oxygenation index of the observation group were better than the control group （P<0.05）.ConclusionHigh fat and low carbohydrate enteral nutrition in the treatment of patients with respiratory diseases is of great significance for improving nutritional indicators and respiratory function，and can be used as a nutritional method for patients with severe respiratory diseases.

Keywords：critically ill patient;high fat and low sugar;intestinal nutrition（責任編輯 李婷婷）