頭孢曲松致藥物性膽囊假性結石2例報告并文獻復習

王成菊

[摘要]目的：提升臨床關于頭孢曲松致藥物性膽囊假性結石的認識。方法：臨床一生通過對2例患者使用頭孢曲松后，患者出現假性膽囊結石病例進行分析，探究病因形成機制與影響因素，為臨床用藥提供參考意義。結果：患兒給予頭孢曲松2g靜滴，用藥第2天，患兒突然出現右上腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，速來我院就診，給予上腹部及闌尾彩超示：膽囊泥沙樣結石、闌尾炎，遂停用頭孢曲松，更換抗茵藥物及對癥處理，1周后復查上腹部彩超，膽囊泥沙樣結石明顯減少，10天再復查膽囊泥沙樣結石完全消失。患者“右側腋窩腫物伴疼痛不適4天”以“急性淋巴結炎”收入院，給予頭孢曲松2g靜滴，連用12天。出院后因“急性腹痛”就診，肝膽胰脾彩、影像學診斷為膽囊多發結石;考慮頭孢曲松相關性膽囊假性結石，治療上只給予對癥處理，未給予排石及手術治療，半月復查上腹部彩超，膽囊結石完全消失。結論：在臨床診治中，主治醫生應對頭孢曲松導致的患者假性膽囊結石的不良反應給予關注，臨床藥師要做好臨床用藥監護，保障患者用藥安全。

[關鍵詞]頭孢曲松;藥物性膽囊假性結石;不良反應

[中圖分類號]R595.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）21-0099-02

頭孢曲松、潘生丁、非甾體類抗炎藥、避孕藥、環孢霉素等藥物均可引起藥物性膽囊假性結石，其中頭孢曲松作為長效廣譜第三代頭孢菌素，臨床應用非常廣泛，尤其基層醫院。其藥物說明書提示，其罕見副作用見于膽囊癥狀性頭孢曲松鈣鹽沉積、核黃疸、少尿及過敏或過敏樣反應，在體外與含鈣離子溶液混合可產生頭孢曲松鈉鈣鹽沉淀物，屬配伍禁忌。因此副作用臨床非常罕見，又缺乏用藥前后膽囊影像學資料對照，所以關于頭孢曲松藥物相關性膽囊假性結石，國內外報道較少，影像醫生及臨床醫生大多數對其認識不足，容易誤診，甚至導致不必要的手術。本文收集2例典型病例，并結合文獻復習，旨在提高臨床醫生和影像醫生對頭孢曲松所致膽囊假性結石的認識。

1病歷資料

患兒男，11歲，35kg，因“轉移性右下腹痛2天”以“急性闌尾炎”在社區門診給予頭孢曲松2g靜滴，每天一次，用藥第2天，患兒突然出現右上腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，速來我院就診，查體：右上腹腹肌緊張，墨菲氏陽性，麥氏點壓痛、反跳痛，給予上腹部及闌尾彩超示：膽囊泥沙樣結石、闌尾炎。考慮本患兒膽囊結石不能排除應用頭孢曲松所致藥物性假性結石可能，遂停用頭孢曲松，更換抗菌藥物及對癥處理，1周后復查上腹部彩超，膽囊泥沙樣結石明顯減少，10天再復查上腹部彩超，膽囊泥沙樣結石完全消失。

患者女性，30歲，主因“右側腋窩腫物伴疼痛不適4天”以“急性淋巴結炎”收入院，人院后給予頭孢曲松2g靜滴，每日一次，連用12天。人院后第5天（已用藥4天）為進一步明確診斷，給予上腹部彩超檢查，肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。共住院11天，病情治愈出院。出院后當天晚上因“急性腹痛”就診于我當地某三甲醫院，肝膽胰脾彩超示：膽囊形態尚可，體積不大，囊壁不厚，其內可見多個大者約0.8×0.5cm的團塊狀強回聲，后方有聲影，改變體位可移動，影像學診斷：膽囊多發結石，次日上腹部CT平掃示：膽囊增大，腔內見斑片狀高密度灶，影像學診斷：膽囊結石、膽囊炎。考慮頭孢曲松相關性膽囊假性結石，治療上只給予對癥處理，未給予排石及手術治療，半月復查上腹部彩超，膽囊結石完全消失。

2討論

2.1頭孢曲松相關性膽囊假性結石形成及消失機制頭孢曲松相關性膽囊假性結石的形成機制：頭孢曲松半衰期長，T1/2為6～8h，在體內不經生物轉化而以原形通過肝腎排出體外，約2/3通過腎臟，1/3通過腸道排泄，其在膽汁中濃度較高，在膽汁中為雙價陰離子，可與膽汁中的鈣離子相結合，形成泥沙狀的沉淀物。頭孢曲松相關性膽囊假性結石的消失機制：現在尚沒有完全明確。部分學者認為，停藥后，頭孢曲松在膽汁中濃度下降，頭孢曲松鈣鹽逐漸溶解到膽汁中排到腸道，沉淀物消失閉。

2.2頭孢曲松相關性膽囊假性結石CT影像及超聲影像臨床表現特點（1）頭孢曲松相關性膽囊假性結石CT表現①泥沙樣結石最多見，占81.8%，表現為膽囊低重力位置較均勻高密度影，CT值：65Hu～189Hu，結石與膽汁形成高密度，低密度平面改變。②團塊樣結石：占13.6%，CT值：60Hu～115Hu。③石灰樣膽汁改變：占4.5%，表現為低重力位置密度高，上部密度低，呈逐漸過渡改變，平掃CT值最高約74Hu。④所有膽囊結石均表現為高密度，密度均勻或較均勻，邊緣平滑，未見同心圓改變或有菱角狀表現。⑤與膽泥鑒別：膽泥常發生于禁食后，CT圖上密度低，多于飲食后消失。⑥與傳統意義上膽囊結石鑒別：低密度及等密度傳統意義上膽囊結石由于密度低，易鑒別;高密度性傳統意義上膽囊結石多為膽色素結石或混合性結石，部分結石不規則，有菱角或同心圓狀，結石沒有出現快消失快的特點。（2）頭孢曲松相關性膽囊假性結石超聲表現：①膽囊假性結石超聲圖像特點：表面多不光整，形態多不規則，有的呈鹿角狀或泥沙狀，聲影較弱、松散，有時結石內部可整體顯示，有漂浮感，移動、沉降速度慢。②傳統意義上膽囊結石超聲圖像特點：表面光滑，橢圓形多見，規則，后方聲影強，銳利、均勻，導致僅見結石前方弧形的高回聲帶，移動相對較快。

2.3頭孢曲松相關性膽囊假性結石出現時間和消失時間結石出現時間：最快在用藥后20小時出現。結石消失時間：最早在停藥后第5天，最遲在停藥后6個月，大部分在停藥后2周內消失。

2.4頭孢曲松相關性膽囊假性結石的影響因素（1）結石是否發生及結石的量與藥量及療程相關，使用劑量越大，時間越長，發生結石機會越大及結石越多。（2）有膽囊炎及手術禁食患者易發生，估計與膽囊炎、禁食及脫水使膽汁排出障礙、膽汁濃縮，使頭孢曲松在膽汁中濃度增高有關。（3）小兒與成人均可發生，兒童更多見。莊婉莉的研究中兒童的發生率為46.8%。

靜脈使用頭孢曲松后可能引起膽囊假性結石，停藥后2周內大多數可恢復正常。CT或超聲檢查遇到原來沒有結石病史的膽囊結石患者，應詢問患者近期有無使用頭孢曲松藥物史，排除假性結石可能，減少不必要的外科手術治療，以免給患者帶來不必要的痛苦，甚至引發醫療糾紛。總之，隨著頭孢曲松致藥物性假性膽囊結石的報道逐漸增加，臨床用藥時做好此類結石的預防工作具有著重要的作用。為避免此類結石狀況的出現，臨床藥師可通過避免快速、大劑量、長療程的頭孢曲松應用，用藥劑量應通過臨床藥師、臨床醫師的具體情況實施調整，對于肝腎功能不全病人應減量用藥，對于必須用藥患者，應權衡利弊關系，規范科學用藥。此外，應警惕聯合用藥不良反應，若對頭孢曲松代謝藥物聯用造成影響時，應注意單次用藥劑量、用藥間隔時間。對于患者用藥，可適當服用促進膽汁分泌藥物、或者食用稍油膩食物，以促進膽汁的排空與分泌;對于患者并發基因突變、腎病等高危險類因素，可替換為服用其他頭孢菌素類抗菌藥物。筆者認為鑒于頭孢曲松有致膽囊假性結石的不良反應，臨床醫生在治療膽道結石并感染或膽囊炎時，盡量避免使用頭孢曲松進行治療，以免影響治療效果或引發不必要的醫療糾紛。