肝硬化合并上消化道出血的護理體會

牟曉蘭

[摘要]目的：探討肝硬化合并上消化道出血的臨床護理和預見性病情觀察方法。方法：回顧性分析66例肝硬化合并上消化道出血患者的護理體會。結果：66例患者中痊愈出院51例，未治愈放棄治療出院8例，死亡7例。死亡原因：失血性休克3例，肝性腦病引起肝腎綜合征3例，肝性腦病合并感染1例。結論：加強臨床急救和預見性護理可以增加治愈率，減少上消化道出血后肝性腦病和繼發性感染的發生，有效的心理護理、飲食護理和出院指導可減少并發癥的發生。

[關鍵詞]肝硬化;上消化道出血;護理體會

[中圖分類號]R473.5 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）19-0176-02

肝硬化是一種常見的慢性肝病，上消化道出血是肝硬化最為常見的并發癥之一，主要由曲張的靜脈和胃底靜脈突然破裂出血所致，表現為嘔血和黑便。是傳染科常見的急危重癥之一，若不及時發現和救治，可引起休克，誘發肝性腦病，甚至危及生命。而且在搶救肝硬化合并上消化道出血患者時應提高預見性意識，采取預見性護理措施，可提高患者的生活質量及搶救成功率，縮短出血時間及預防肝性腦病的發生。現將我科近三年收治的66例肝硬化合并上消化道出血患者護理體會介紹如下：

1 臨床資料

1.1一般資料2015年1月-2019年1月我科共收治肝硬化合并上消化道出血66例，其中，男性49例、女性17例，年齡31-80歲。出血量為100ml-2000ml不等。出血原因有飲食不當、勞累、精神刺激，急性感染繼發出血等。其中，經積極治療、護理后康復出院51例，未治愈放棄治療出院8例，死亡7例，死亡原因：失血性休克3例，肝性腦病引起肝腎綜合征3例，肝性腦病合并感染1例。

1.2出血特點患者突然嘔血、出血量大、來勢兇猛，短時間內出現失血性休克。

2搶救與護理

2.1一般護理①護士立即通知醫生，并準備好搶救藥品及設備，立即建立兩條靜脈通路，做好輸血的準備工作。②消除患者及家屬的緊張情緒。使患者平臥位，頭偏向一側，及時清理氣道內的分泌物、血液或嘔吐物，避免血腥味刺激再次引起嘔吐。保持呼吸道通暢，避免嘔吐時將血液吸入氣管引起窒息或誤吸。③煩躁不安的患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物，避免誘發肝性腦病。可給予氧氣吸入，床旁陪護。④遵醫囑及時給予止血藥物及補液治療，嚴格控制藥物滴數，注意觀察用藥效果及藥物不良反應。⑤準備輸血，進行嚴格的查對之后準確輸血，并掌握好輸血速度。宜采用新鮮血液，因庫存血保存時間長，含血氨高，易誘發肝性腦病。也可用新鮮的紅細胞懸液輸注來補充血容量。在補充血容量時應根據血壓、脈搏、血紅蛋白和尿量的變化適時調整輸液速度和輸液量。即使出血停止24h、血壓在不口服升壓藥時穩定6h以上者，也應該嚴格控制輸液速度，以防止因輸液過快。血壓升高導致再出血或心力衰竭、肺水腫的發生，對老年或有心血管病的患者尤其應注意。

2.2飲食護理出血期禁食水，待出血停止72h后遵醫囑給予溫涼流質飲食，少量多餐，以后逐步向半流食及普通軟食過度。避免進食粗糙、堅硬、粘性及辛辣刺激性食物，應進食營養成分含量高的易消化軟爛食物，細嚼慢咽。注意飲食的溫度、進食的速度及量，過熱的食物可引起血管擴張導致再出血，進食速度過陜和量過多可使門靜脈分流、血容量增加誘發再次出血。告知患者易引起出血的因素有：進食粗糙、堅硬、不易消化的飲食，直接造成胃底靜脈破裂出血;便秘使腹壓增高、門脈壓增高而引起出血;劇烈咳嗽及惡心反射引起嘔吐，增加胃內張力而引起出血。

2.3并發癥的觀察與護理因為血液被腸道吸收后，血氨增加誘發肝性腦病，護士應嚴密觀察患者的意識狀態、舉止言行及性格行為是否有改變，如發生異常及時報告醫生，并根據醫囑積極抗昏迷治療。保證患者安全，防止墜床，加強皮膚及口腔等的基礎護理。出血患者抵抗力低，易發生各種感染，感染后易導致再次出血、誘發肝衰竭。因此，應加強患者的護理，減少感染的機會，將患者盡量放在單間，保持室內空氣新鮮，溫度22-24℃，相對濕度50%-60%，每日用消毒液擦拭床頭及桌、地面。減少陪護及探視，防止交叉感染。

2.4心理護理肝硬化患者一般情緒悲觀、憂郁，當出血時心情緊張恐懼，害怕死亡。過度精神緊張會加重出血，作為護士應關心、理解患者，掌握患者的心理動態，及時給予心理疏導，解釋安靜休息有利于止血，用親切的語言安慰患者，幫助患者消除焦慮和恐懼心理，增強戰勝疾病的信心;做好患者及家屬的安慰工作，避免不良因素的刺激，使其保持安靜，配合治療，有利于止血。

2.5健康教育上消化道大出血的患者大多數為肝炎肝硬化，對肝病的知識有些了解，但對出血疾病的了解不多。所以，加強健康教育對疾病的恢復及預后有更大意義。除了注意飲食之外，要注意出血前的癥狀觀察，如出現上腹部不適、腹脹、情緒不安、黑便、惡心、心慌等時一定及時就醫，早發現，早治療。

3預見性護理

由于肝硬化合并上消化道出血患者往往發病突然，出血量大，常會發生出血性休克，誘發肝性腦病，威脅患者生命。護士應了解上消化道出血的病因及對各大器官的影響，針對可能發生的并發癥做好預防措施，增強預見性，有效地減少或避免并發癥，并確保治療方案的順利進行。

3.1積極尋找誘發因素并實施相應的健康教育應盡量避免各種不良刺激引起的出血。護士在患者入院時應針對病情，對其進行及時的健康教育，指導患者進行自我心理調節，指出不良情緒對疾病康復的影響，應告訴患者出血后的代償性生理反應及造血的生理過程。以及遇到再出血時的自我保護措施。預見性的健康教育可以解除患者的不穩定情緒，幫助他們配合治療、早日康復。幫助患者了解上消化道出血的有關醫學知識及注意事項，避免快速體位改變及用力排便，防止腹壓驟然改變致血管破裂而引起出血。

3.2嚴密觀察判斷病情肝硬化合并上消化道出血，以食管胃底靜脈曲張破裂最多見，其發病突然，多無明顯誘因，出血前多無癥狀，給早期識別帶來了一定困難。密切觀察出血先兆如：喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、反酸、惡心等癥狀。密切觀察血壓、脈搏、尿量等預見性的判斷病情，及早采取相應的預防措施，避免出現較嚴重的后果，如補充血容量時應根據血壓、脈搏、尿量的變化，進行動態循環監測，適時調整輸液速度及輸液量，主動的評定維持有效的循環，切實避免因輸液量相對不足所致的休克不可逆轉，或因輸液過快、血壓升高導致再出血或心力衰竭、肺水腫的發生。

3.3注意預防性護理對患者進行搶救的過程中，應進行預防性護理.防止并發癥的發生，如給患者輸血時，應盡量輸入新鮮血，避免輸入的含氨量較多庫存血而誘發肝性昏迷或因庫存血血小板因子減少而影響凝血功能及止血效果。對長期臥床患者要加強皮膚護理，防止壓瘡的發生;對可能出現的肝性昏迷患者，可輸入復方氨基酸或祛氨藥物，保持大便通暢及腸道酸化等，避免發生肝性昏迷;另外，對可能出現肝性昏迷的患者，應加床檔以防墜床。

4 結論

上消化道出血的治療主要包括內科保守治療及內鏡治療、放射介入治療、外科手術治療及綜合治療。內科藥物治療有效率70%，主要用于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃炎等引起的出血，對肝硬化合并上消化道出血的較大量出血及較大血管出血，有時不易控制。內鏡下治療是指經內鏡直接注射止血藥物，或采用其他手段進行急性止血，常用注射止血、電凝止血、血管夾止血等，這些方法提高了搶救成功率，臨床應用廣泛。因此，對上消化道出血的急救護理提出更高要求。作為護士必須掌握各種治療后的護理觀察要點，這樣可大大提高患者的存活率。同時預見性觀察病情變化，隨時配合當班醫生做好搶救工作。