贛州分級診療制度研究

黃海 熊衍鋒 何華 羅榮華 胡遷

摘要：新醫改以來，我國已經逐漸將基本醫療衛生制度覆蓋到廣大城鄉居民，實現了群眾安全、方便、有效、價廉的醫療衛生服務總體目標。在我市也開展了醫療機構的調研，通過實地走訪我市各個醫療機構分級診療制度實踐存在的問題，研究我市分級醫療實踐問題的主要成因，以醫聯體建設為中心內容，針對性地提出相對應的轉診標準，并研究出利益較為平衡、功能明確、資源一體的分級醫療實踐改革對策。

關鍵詞：分級診療;贛州

分級診療是一項重要的系統工程，它既涉及到宏觀的醫療衛生制度和醫療衛生服務體系，同時也涉及中觀層面醫療衛生服務機構和相關行政部門，又必須通過微觀層面患者和醫務人員間的行為互動實現制動目標[1-3]。所以分級診療理論十分復雜，目前仍然缺乏專門針對分級診療理論分析的框架[4]。本研究依據我們對贛州當地現狀調查發現的問題，以建立市縣聯動醫聯體為著力點的分級診療制度實踐為基礎，課題組采用問卷與訪談結合的方法開展了問題的調研，并以調研結論為依據，為我市分級醫療制度時間提供對策論。現將具體內容報告如下。

一、研究方法

1.1文獻研究? 通過萬方、維普、知網、pubmed文獻數據庫查詢“分級診療制度”關鍵詞后，收集獲取相關分級診療的文獻資料，使用比較法與文獻研究法相結合，對比國內外分級診療制度的發展狀況，了解國內目前相關課題開展的實踐內容，為課題具體研究提供理論基礎。

1.2實證研究? 經過文獻研究初步建立分級診療制度的理論分析框架基礎后，進行問題觀察時實地走訪本市醫療機構開展調研。咨詢衛生經濟學專家及衛生部門官員，論證所涉及分析內容的合理性，有效性。并評估研究結論的可靠性和科學性。

1.3案例研究? 多案例對比研究，通過文獻檢索到不同地區分級診療制度相關實行情況，將其進行對比，結合我市實際情況，提出研究假設。

1.4具體調研過程 研究根據現狀問題觀察后提出方案對策再進行方案可行性評估的步驟進行。

1.4.1以問題歸納與成因為研究要點進行現狀調查? 就當前我市建立市縣聯動醫聯體為著力點的分級診療制度為實踐基礎，采用問卷調查結合訪談形式開展我市存在問題的調研。

（1）前置調研? 在文獻理論檢索，走訪我市衛計委工作人員基礎上，對當前我市分級醫療實踐情況進行經驗性的初步才想，為后續調研活動設計提供方向參考。

（2）實地調研? 本階段通過實地調研檢驗前置調研階段的問題假設。

調研對象與形式：以贛州市第五人民醫院及與之合作的縣、鄉鎮35家醫療單位的醫生、患者、分級醫療制度改革的相關行政人員為調研對象，并采用問卷調查和訪談的形式開展調研。

①問卷調研：將贛州市第五人民醫院以及合作的35家單位編碼劃分出市區級和縣級兩部分，在各部分中分別隨機抽取3家，對6家單位與第五人民醫院本部的醫生（10人/單位）、患者（30人/單位）進行問卷調研;

②訪談調研：對第五人民醫院與其合作單位的轉診平臺負責人員進行全面訪談

（3）補充調研? 本階段是將調研結論的獲取和考證結論的科學性。

1.4.2以調研結論為依據，為我市分級醫療制度實踐提供相應對策

1.4.3對調研的對策結合政策、實踐成果、醫療研究理論的可行性評估。

二、研究結果

2.1轉診的執行情況：廣義轉診是更換醫療衛生服務提供者的過程，狹義轉診主要是發生在全科醫生和專科醫生醫療結構間的服務轉換過程[5]。我們在這里發現我市大部分醫療機構的轉診僅僅是全科醫生將病人上轉或接受下轉病人的鼓勵動作，而不是在整個轉診過程中與病人、專科醫生和醫院之間進行互動、責任傳遞與協調。從我們調研結果可見轉診并沒有實現很嚴格的分級制度，缺少將疾病進行治療難易程度的分級，因此不同級別的醫療機構所承擔的治療任務較為混亂。

建議：需要將疾病按照輕重緩急進行分級，將大中型醫院承擔的一般門診、康復工作分流到基層醫院，合理利用醫療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉診就醫秩序。

2.2 轉診報銷、醫保支付情況：報銷政策在我市高收入群體，特別是公務員和事業單位人群具有較為明確的報銷意識，同時形成了較為完善的報銷方式。而低收入群體的報銷比例較低，由此也影響了其對醫療衛生機構選擇的傾向。研究發現還有一些醫療機構并不是醫保定點機構，且不同等級醫療機構報銷比例差異并不大。

建議：優化不同等級醫療機構報銷比例，參保者在三級醫院就診個人支付30%，基層支付7%。公立醫療機構實施“總額控制、按月預付”進行改革，基層醫療采用“據實結算”。分開進行支付，增加單病種付費結算。需要設置不同等級醫療機構的報銷比例，增加基層醫療機構的報銷比例，實行差別化的醫保結算政策。并建立醫保經辦機構與醫保定點機構，降低醫療機構預留的保證金比例，并由上級考核實行動態調整，獎優罰劣。總體是以不同等級醫療機構服務價格差異調整、捆綁轉診監督的報銷差異政策推行為要點的轉診利益平衡機制;

2.3 醫療資源、用藥?? 此項研究結果發現我市不同醫療機構用藥和醫療資源方面存在不同的價位，拉開了不同醫療服務機構藥物價格的差距。且不同的醫生之間使用的醫療資源和藥物也不同。

建議：需要保證群眾總體負擔減輕同時醫院收入不降低，對藥品、醫療資源進行統一，優化服務價格，使醫療用品價格透明化。同時推行責任醫師簽約服務、強化基層醫療機構藥品設備供給為要點的醫療資源一體化建設。

2.4 信息共享? 我們研究結果發現部分基層醫療機構缺少人口健康信息資源的整合，缺少對于公共衛生、計劃生育、藥品供應的綜合信息互聯互通。

建議：將人口健康信息資源與醫療服務、社區網絡信息以及綜合管理信息系統進行互聯互通。完善居民社區健康信息系統，健全居民健康檔案系統。促進信息資源的共享，優化醫院信息系統。提高精細化管理服務水平。

2.5 基層醫療服務質量? 研究結果發現基層醫療機構的設施條件不足，醫療衛生信息化水平低，基層醫生工作積極性低。

建議：需要全面提高基層醫療機構設備設施條件，培養全科醫學人才，提高基層醫生報酬，提高藥品配送率，實行適宜的基層醫生考核方式。

三、總結

根據我們此次對于贛州分級制度的研究主要是需要明確根本目標構建協同整合的醫療服務體系，但不論是通過醫保或是醫療價格等手段來引導患者在基層就醫都必須從根本上提高基層醫療單位醫療水平，提高患者自身對基層醫院的信任，實現轉診和醫患雙贏的格局。

參考文獻：

[1]王虎峰，元瑾. 對建立分級診療制度相關問題的探討[J]. 中國醫療管理科學，2015（1）：11-15.

[2]范素芳，于永娟. 加快推進分級診療制度建設的對策研究[J]. 中國農村衛生事業管理，2015，35（4）：412-414.

[3]方鵬騫，蔣帥，楊興怡，等. 我國分級診療制度實施的關鍵問題與對策探討[J]. 中國醫院管理，2016，36（11）：1-3.

[4]朱小鳳，李道丕，劉中華，等. 分級診療制度下患者就醫意向的影響因素研究[J]. 中國醫院，2017，21（1）：34-37.

[5]朱琳，范素芳，申美玲. 分級診療推進過程中雙向轉診問題及對策研究——以某市為例[J]. 中國冶金工業醫學雜志，2018（1）：8-10.