三位一體急救護理路徑在綜合救治急性百草枯中毒中的應用

強 杰,李孟玲

三位一體急救護理路徑在綜合救治急性百草枯中毒中的應用

強 杰,李孟玲

急性百草枯(PQ)中毒是急診常見疾病,因無特效解毒劑,臨床救治困難,搶救成功率低,病死率通常達6 0.8%～88.7%[1]。百草枯中毒病人預后受多種因素影響,國內外資料均顯示,影響消化道途經PQ中毒預后的最主要因素是服毒量。病人攝入PQ后能否及時洗胃,盡早血液凈化也成為病人預后的重要因素[2]。早期預防肺纖維化形成是該病搶救成功的關鍵[3]。因此,在救治過程中“早期及時”顯得尤為重要,需要有一區別于其他的急救護理路徑,以減少不必要的時間耽擱。我院從2007年8月實施院前、院中、ICU三位一體急救護理路徑,即刻人工催吐、早期的漂白土灌入、及早的血液凈化及抗氧化免疫抑制劑等全方位治療集中于一體,盡量縮短救治時間,為救治成功創造必要的條件,取得了良好的效果。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2007年8月—2009年5月在我科住院的中重度百草枯中毒病人60例作為觀察組,均有明確的口服白草枯病史,其中男37例,女 23例,年齡16歲～53歲(29.5歲±10.2歲),服毒量20 mL～ 150 mL(80.21 mL±55.57 mL),服毒時間0.34 h～5.00 h(2.37 h±1.42 h);選擇 2005年 2月—2007年5月具有可比性的相同病例52例為對照組,其中男30例,女22例,年齡15歲～58歲(30.4歲±11.8歲),服毒量 20 mL～145 mL(78.32 mL±56.20 mL),服毒時間 0.3 h～5.0 h(2.29 h±1.38 h)。服藥后均出現惡心嘔吐、腹痛、口腔潰瘍,并不同程度出現呼吸功能、肝腎功能損害。兩組資料在年齡、性別、服毒量、服毒時間、120接診路途比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規急診搶救流程,即院前出診將病人接至院中,在急診搶救室洗胃。洗胃結束后送至ICU遵醫囑治療,包括采血、建立液路輸入甲潑尼龍、環磷酰胺等液體、漂白土及甘露醇灌入、血液灌流等。觀察組采用院前、院中、ICU三位一體急救護理路徑,即120接診護士到達現場后立即給予病人物理性催吐,15%漂白土150 mL口服,以后4 h 1次,準確記錄服藥時間,及時與ICU護士交接,同時建立靜脈液路,靜脈輸注甲潑尼龍、環磷酰胺等液體。在返回醫院途中通知ICU準備床位,備好多參數監護、洗胃、采血、中心靜脈置管用物。到達醫院后立即由院中護士及勤務人員直接送病人至ICU,分診臺護士指導病人家屬辦理住院手續。病人進ICU后徹底洗胃,4 h重復洗胃,洗胃后給予20%甘露醇150 mL灌入,采血、尿標本做生化及血漿百草枯濃度檢測,并行股靜脈或頸內靜脈置管,做好血液灌流(HP)的準備。在中心靜脈置管的同時給予體外循環管路預沖,在預沖過程中,靜脈輸注抗生素、環磷酰胺等藥物,保證40 min內開始血液灌流。在血液灌流運行時停止用藥,避免透析器吸附,降低藥效。

1.3 觀察指標 比較兩組病人的病死率;首次治療時間包括首次催吐或洗胃、漂白土灌入、血液灌流、激素靜脈輸注時間。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 11.5軟件進行處理,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人病死率及各項首次治療時間比較

3 討論

通常認為,百草枯是一種電子受體,吸入人體后可分布于各組織器官,特別蓄積于肺臟,被Ⅰ型、Ⅱ型肺泡組織主動轉運而攝取到細胞內,作用于細胞內的氧化還原反應,生成大量活性氧自由基,引起細胞膜脂質過氧化,從而造成組織特別是肺組織的過氧化損傷,肺內皮細胞和上皮細胞受損,引起細胞塌陷及炎癥細胞浸潤。大量口服后24 h內可出現肺水腫、出血,常在 1 d～3 d內因急性呼吸窘迫綜合征而死亡,非大量吸收者開始肺部癥狀可不明顯,但在1周～3周內發生肺纖維化,逐漸出現肺部癥狀[4]。早期應用腎上腺皮質激素,具有穩定細胞膜、對抗脂質過氧化,抗炎和非特異性免疫抑制作用,能有效地預防肺間質水腫和預防肺纖維化。有資料顯示,早期大劑量應用激素,可使病人存活率從14.3%上升到71.4%,明顯降低死亡率[5],按常規急診搶救程序,中毒病人在急診搶救室洗胃,到ICU后再進行藥物輸入,隨后進行血液灌流,因為血液灌流在吸附毒素時不選擇性吸附治療藥物,使藥效降低,在血液灌流運行中停止用藥,大量補液。我們實施院前、院中、ICU三位一體急救程序,改變流程,120接診護士到達現場即建立液路,靜脈輸入甲潑尼龍(250 mg)、環磷酰胺等藥物,未輸入的藥物與 ICU護士交接,在病人住入ICU至血液灌流之間40 min內輸入,既能避開血液灌流時間,又能及早輸入。本研究顯示,觀察組用藥(如甲潑尼龍)時間與對照組相比明顯縮短(P<0.05),對預防肺水腫及肺纖維化起到很好的效果。

百草枯的口服吸收率為5%～15%,具有遇土失活的特性,大部分隨糞便排泄,百草枯在胃腸道長時間停留將增加百草枯的吸收,因此,服毒后及早采取簡易排毒措施如物理刺激催吐、漂白土導瀉,可減少毒物吸收,阻斷毒物達致死血濃度2 mg/L(4 h),減輕對機體的損害。有資料顯示,在0.5 h內給予催吐、洗胃者,病死率為20%,1 h以上者病死率為89.5%,在 6 h內出現腹瀉并排出漂白土病死率33.3%,24 h以上出現腹瀉并排出漂白土病死率64.4%[6]。表明催吐、洗胃及灌入漂白土時間越早,存活率越高。因此,清除消化道毒物應爭分奪秒。本次研究顯示,觀察組首次催吐或洗胃時間與對照組相比縮短(P<0.05),而觀察組漂白土灌入時間與對照組相比明顯縮短(P<0.05)。

百草枯口服后經血液迅速分布全身,30 min至4 h達到血藥濃度高峰[7],15 h～20 h血漿濃度緩慢下降[8]。血液凈化只能夠清除血液中的百草枯毒素,對于進入組織間隙的百草枯效果差[9]。因此血液凈化的時機很重要,應用越早效果越好。有資料顯示,在8 h內行血液灌流加透析者,病死率33.3%,24 h以后進行血液灌流加透析者,病死率87.5%[6]。本組60例病人血漿百草枯濃度由灌流前的11.49 mg/L±1.40 mg/L降至灌流后的2.69 mg/L±0.61 mg/L。說明血液灌流能有效地清除百草枯毒素。結果顯示,觀察組首次血液灌流時間與對照組相比明顯縮短,差異有統計學意義(P<0.05)。

院前、院中、ICU三位一體急救護理路徑是在急診搶救流程的基礎上,針對百草枯中毒的特點,在最短的時間內采取規范的急救措施,達到預定的目標,目的就是盡最大可能迅速清除消化道及入血的百草枯,同時保護百草枯攻擊的重要臟器,清除體內的自由基。因為沒有特效的解毒劑,百草枯中毒沒有完善的緊急救治指南,結果顯示:①院前急救護士到達現場即給予物理催吐,15%漂白土口服150 mL,尤其適合路途較遠不能及時洗胃的病人。同時給予激素靜脈輸入,早期預防肺纖維化。②院中緊急轉運避免時間耽擱,在5 min～10 min。③到ICU后徹底反復洗胃,20%甘露醇導瀉,抽取血、尿標本送毒物中心檢驗,使診斷、預后評估更為客觀,并在40 min之內準時給予血液灌流。經早期規范化救治,病死率觀察組與對照組相比明顯降低(P<0.05)。

[1] 何仁輝.實用農藥中毒急救[M].上海:上海科學技術出版社,1994:534.

[2] 田英杰,邱澤武.百草枯中毒救治中的幾個問題[J].中毒與救治通訊,2007,5(1):7-9.

[3] 王文生,盧清龍,馬增香,等.綜合治療百草枯中毒 30例臨床分析[J].臨床薈萃,2008,23(6):429-430.

[4] 王瑩,顧祖維,張勝年,等.現代職業醫學[M].北京:人民衛生出版社,1995:499.

[5] 梁東良,候景玉,馬海燕.大量激素治療百草枯中毒的臨床觀察[J].中國急救醫學,2008,20(11):53.

[6] 田英平,蘇建玲,高恒波,等.113例百草枯中毒救治體會[J].中國急救醫學,2006,26(7):542-543.

[7] 劉穎,劉志.百草枯中毒的預后原因分析[J].中國急救醫學,2005,25(9):679-681.

[8] 劉勇,韓玉平,高華.強化血液灌流救治百草枯中毒療效分析[J].中國危重急救醫學,2004,16(7):420.

[9] 白光興,李晉.百草枯中毒的基礎與臨床研究進展[J].西南國防醫藥,2008,18(4):615-617.

(本文編輯 呂佩)

Application of trinity emergency nursing path in comprehensive rescuing of patients with acute paraquat poisoning

Qiang Jie,Li Mengling
(People's Hospital of Cangzhou City Hebei Province,Hebei 061000 China)

[目的]探討院前、院中、ICU三位一體急救護理路徑綜合救治百草枯中毒的效果。[方法]制訂急性百草枯急救護理路徑,對觀察組60例病人按路徑實施護理,并與采用常規急診搶救流程的對照組52例進行比較。[結果]觀察組病人的病死率明顯低于對照組(P<0.05),首次治療時間,包括首次催吐或洗胃、漂白土灌入、血液灌流、激素靜脈輸注時間,與對照組相比明顯縮短(P<0.05)。[結論]三位一體急救護理路徑用于綜合救治急性百草枯中毒,可以為病人贏得有效時機。

三位一體;急救護理路徑;急性百草枯中毒;綜合救治

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.027

1009-6493(2010)7C-1926-02

強杰(1966—),女,主管護師,本科,工作單位:061000,河北省滄州市人民醫院;李孟玲工作單位:061000,河北省滄州市人民醫院。

2009-12-25;

2010-04-08)