DRGs付費方式下公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的實踐探析

肖斐 姜敏 呂萍

[摘 要]近年來，我國醫(yī)保制度不斷改革，旨在降低人民醫(yī)療費用，加速我國醫(yī)療系統(tǒng)升級改革。DRGs作為新型醫(yī)療預(yù)付費制度，逐漸在我國推廣開來，對我國公立醫(yī)院成本管理產(chǎn)生了一系列的影響。文章通過對DRGs付費方式在我國施行的背景及意義的論述，分析了DRGs付費方式對我國公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的影響，給出了具有建設(shè)性的合理意見，為DRGs付費方式在我國全面施行指明了方向。

[關(guān)鍵詞]DRGs付費方式;公立醫(yī)院;醫(yī)療成本管理

[中圖分類號]F275.3 ?醫(yī)療是民生之本，關(guān)系到全體人民的身心健康，為了讓廣大人民享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，近年來我國政府不斷對醫(yī)療付費方式進行深層次優(yōu)化。DRGs付費方式是目前國際上公認的醫(yī)療先進預(yù)付費制度，是我國醫(yī)保制度進一步改革的關(guān)鍵組成部分。與傳統(tǒng)付費方式相比，DRGs付費方式具有對醫(yī)療費用進行合理預(yù)算，更加便捷的管控醫(yī)療費用的優(yōu)點。但是DRGs付費方式的應(yīng)用，將醫(yī)療費用的管控責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到了公立醫(yī)院，加大了公立醫(yī)院醫(yī)療成本的管理難度，也加劇了公立醫(yī)院之間的競爭。公立醫(yī)院如何合理管控醫(yī)療成本，在DRGs付費方式的背景下在醫(yī)療市場中占有一席之地，已成為公立醫(yī)院保持核心競爭力的關(guān)鍵點。

1 DRGs付費方式在我國施行的背景及意義

DRGs即疾病診斷相關(guān)分類法，它根據(jù)病人的年齡、病史、身體狀況、住院天數(shù)、臨床診斷等因素把患者按類別進行劃分，形成不同的診斷組。DRGs付費方式是在疾病診斷分組的前提下，通過對每一個診斷組的科學(xué)預(yù)算，制定不同組類的費用標(biāo)準，醫(yī)療保險機構(gòu)按照制定標(biāo)準預(yù)先支付費用的一種新型方法。簡單來說，新付費方式是國家醫(yī)保機構(gòu)改革制度之一，即是與醫(yī)院達成一致，醫(yī)院在治療有醫(yī)療保險的病患時，國家醫(yī)療保險機構(gòu)按照DRGs診斷分組制定的費用標(biāo)準，與公立醫(yī)院進行結(jié)算的一種制度，如果實際費用小于DRGs標(biāo)準費用，多余的部分可作為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的資金。如果實際費用高于DRGs標(biāo)準費用，醫(yī)院自行承擔(dān)，醫(yī)保機構(gòu)不予補齊。其施行的主要目的在于為了在國家醫(yī)療支出逐年驟增的情況下，控制醫(yī)療成本和支出，優(yōu)化醫(yī)療資源。

DRGs付費方式在我國的全面施行有著重大現(xiàn)實意義。一是控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。DRGs付費方式是預(yù)先付費制度，在病患接受治療之前已確定了收費標(biāo)準。促使醫(yī)院在結(jié)合實際的情況下，科學(xué)合理地進行治療，加強醫(yī)療成本管理，提升服務(wù)質(zhì)量。二是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，推進醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準化。按診斷組別分類收費，使得各級公立醫(yī)院促進醫(yī)療費用的合理化，極大限度地避免了過度醫(yī)療問題的發(fā)生。

我國首次引進DRGs付費方式是在20世紀80年代末。然而由于當(dāng)時的硬件條件無法滿足改革要求，故而未能在我國醫(yī)療保險機構(gòu)及各地區(qū)公立醫(yī)院推廣實施，這也導(dǎo)致了DRGs項目研究的停滯不前。在我國，“起了個大早”的DRGs改革卻“趕了個晚集”，其巨大的區(qū)域差別、復(fù)雜的機制設(shè)計與參與各方的明顯博弈，一度令其舉步維艱。2006年，北京重新開啟了對DRGs研究。隨后的幾年，通過進一步借鑒國內(nèi)外既往研究成果、搭建全新理論模型，我國對DRGs的研究突飛猛進。2016年，我國政府出臺了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》（國醫(yī)改發(fā)〔2016〕3號），提出對醫(yī)療支付方式進行全面改革。2016年年底，政府出臺《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78號），對醫(yī)療保險支付方式改革，合理醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為提出了明確要求。2017年年初，政府制定了《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》，公布了320個病種，要求各地區(qū)公立醫(yī)院對部分疾病按變種收費。2018年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》（27號文），進一步為DRGs在中國實行提供了制度保證。

2 我國DRGs付費方式對公立醫(yī)院成本管理影響分析

一直以來，我國公立醫(yī)院采取的都是按醫(yī)療項目收費，這種收費制度很容易通過成本擴大推動更多的收入增加，從而導(dǎo)致醫(yī)院通過提升藥物或醫(yī)用器械的成本從而獲得更多的收益。作為后付制的按項目付費，一個病人出院時需要交納的費用與醫(yī)療成本通常是正相關(guān)的。醫(yī)療服務(wù)提供方控制診療成本一般需要減少服務(wù)提供。在這種情況下，成本下降的同時，收入也會下降，隨之而來的“凈收益”不一定能夠提升。傳統(tǒng)醫(yī)療付費制度下，醫(yī)院的成本管控風(fēng)險大大降低，但是相對提高了醫(yī)療保險機構(gòu)的管理難度和風(fēng)險，也更加容易產(chǎn)生過度醫(yī)療等問題。DRGs付費與按項目付費最大的不同，是對于一個住院病例的價格（補償?shù)馁M用）是既定的，除了診斷和手術(shù)操作確定以后，與病人住院期間接受的服務(wù)及其數(shù)量（尤其是使用的藥品和耗材）關(guān)系不大。于是，當(dāng)醫(yī)院診治某類病人的成本高于DRGs付費的補償費用，醫(yī)院有動力將成本降低到補償費用水平以下，這便促使醫(yī)保管理者從醫(yī)保基金的支付能力出發(fā)，規(guī)劃醫(yī)保基金的使用。其中，依據(jù)醫(yī)保基金的支付能力設(shè)定“費率”的做法，更有利于醫(yī)保管理者管理醫(yī)保基金的財務(wù)風(fēng)險，讓醫(yī)保基金的管理在整體規(guī)劃的框架下有了因地制宜的彈性，有利于提升醫(yī)療保險的管理水平。

舉例來說，某一病人患合并性肺部感染，DRG付費標(biāo)準為7450元。假設(shè)病人醫(yī)療實際花費總數(shù)為6000元，則醫(yī)療費用收費線和個人醫(yī)療承擔(dān)比例均按7450元計算，多出的1450元由醫(yī)療保障機構(gòu)同醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院收入盈利1450元。如果病人醫(yī)療實際花費總數(shù)為8000元，還是按照7450元標(biāo)準計算，多出的費用由醫(yī)院自行承擔(dān)，相當(dāng)于支出虧損550元。由此可以看出在施行DRGs付費方式后，醫(yī)院盈余、虧損與自身成本管理有著密切的關(guān)系。

3 DRGs付費方式下公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的合理建議

3.1 建立全員、全過程成本管理模式

針對DRGs付費方式應(yīng)建立多個成本管理機構(gòu)，其中包括成本預(yù)算機構(gòu)、成本調(diào)整機構(gòu)、成本監(jiān)督機構(gòu)等，各個機構(gòu)各司其職。預(yù)算編制機構(gòu)負責(zé)制定成本預(yù)算，對DRGs付費方式下的醫(yī)療藥品、醫(yī)療器械的成本進行合理預(yù)算，按照DRGs診斷模式定價標(biāo)準，科學(xué)的確定應(yīng)該使用的醫(yī)療服務(wù)，使病人得到有效治療，又確保了公立醫(yī)院的健康發(fā)展，實現(xiàn)雙贏的目的。同時應(yīng)編制針對特殊病人，需要長期住院病人的特殊預(yù)案，將特殊情況的發(fā)生合理的進行預(yù)測，最大限度的避免因特殊產(chǎn)生的不合理支出問題。成本調(diào)整機構(gòu)針對病患治療過程中的臨床實際，及時發(fā)現(xiàn)與成本預(yù)算不相符的環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，找出原因，是在DRGs分類時出錯，還是因為病人的身體原因、醫(yī)院用藥原因、檢查不徹底等原因造成的預(yù)算差錯。及時對醫(yī)療各個環(huán)節(jié)進行嚴格把控，適時做出根據(jù)成本預(yù)算，結(jié)合實際情況的調(diào)整，降低公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理風(fēng)險。成本監(jiān)督機構(gòu)是對公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的全過程的監(jiān)督單位，對成本管理預(yù)算編制、醫(yī)療方案、臨床用藥、使用醫(yī)療器械等各個環(huán)節(jié)施行精細化、科學(xué)化的嚴格管理。以醫(yī)療器械為例，一款國產(chǎn)的心臟支架售價約為20000元人民幣，而美國進口的心臟支架售價約為150000元人民幣，其價格相差甚遠。在保證病人能夠治愈的前提下，應(yīng)謹慎對待醫(yī)療器械的使用，防止過度醫(yī)療，浪費資源，給公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展設(shè)置障礙。

3.2 進一步完善DRGs信息管理系統(tǒng)

目前，我國的DRGs信息管理系統(tǒng)相對于國外還比較粗獷，診斷分類組較少，成本管理模塊相對落后，加大了醫(yī)院成本管理的人力投入。如果因系統(tǒng)出錯造成分類錯誤或分類不清，不僅影響病患的身體健康，得不到有效治療，而且會提高成本管理風(fēng)險。這就需要我國公立醫(yī)院進一步改進完善DRGs信息管理系統(tǒng)，建立更加細致、全面的診斷分類組，完善DRGs成本管理模塊，利用信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療成本進行管理，并及時更新病患臨床信息，利用信息管理系統(tǒng)幫助醫(yī)院節(jié)省醫(yī)療費用，從而達到良性循環(huán)。

3.3 注重人才培養(yǎng)，提升管理效能

人是實施管理的核心，管理的質(zhì)量取決于管理人才的職業(yè)素質(zhì)，在DRGs付費方式下公立醫(yī)院成本管理對各級管理者提出了更高更細致的管理要求，管理者勢必需要加強專業(yè)能力及職業(yè)素質(zhì)，合格的管理者需要具備統(tǒng)籌能力、風(fēng)險預(yù)防能力、信息化數(shù)據(jù)應(yīng)用能力等，醫(yī)院培養(yǎng)一支合格的管理團隊是有效實施成本管理的核心工作。

3.4 加強績效考核機制

建立DRGs付費方式下公立醫(yī)院成本管理績效考核機制，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，出臺實施細則，對成本管理的全過程進行績效考核。對在成本管理過程中能夠合理使用藥品、醫(yī)療器械、科學(xué)降低成本的，提出建設(shè)性創(chuàng)新建議的，對成本管理有突出貢獻的給予獎勵;對于造成醫(yī)療資源浪費的、沒有按照DRGs付費方式進行成本管理的、對成本管理造成困難風(fēng)險的給予一定懲罰。通過獎優(yōu)懲劣，促進成本管理的進一步深入實施。

4 結(jié)語

綜上所述，DRGs付費方式下公立醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院在新時期新形勢下保持優(yōu)勢的關(guān)鍵管理過程，公立醫(yī)院要得到更好的發(fā)展，就需要建立全過程、無死角的成本管理體系，充分合理的利用DRGs信息管理系統(tǒng)，進一步加強人才建設(shè)，提高管理效能，將成本管理深入到醫(yī)院運行的各個環(huán)節(jié)，保障我國公立醫(yī)院的健康良好發(fā)展，為我國醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展提供不竭動力。

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