機械臂輔助雙鼻孔經蝶入路切除術治療垂體大腺瘤的效果

蔡楚偉 張培峰 張偉杰

垂體腺瘤[1]為神經外科最常見良性腫瘤之一，根據瘤體的大小分為微腺瘤、垂體大腺瘤、巨大腺瘤，其中瘤體在1～3 cm稱為垂體大腺瘤，往往需要進行手術治療，目前臨床上主要為內鏡下雙鼻孔兩人三手或四手經蝶垂體瘤切除術進行治療[2]。但是由于鼻腔較小，雙鼻腔需同時進出器械較多，手術助手全程保持較長時間持鏡配合，容易出現肌肉疲勞、器械干擾等問題，有一定程度的局限性[3]。為了保持垂體大腺瘤切除術更好地暴露鞍底和更大的可操作空間，本院引入機械臂系統用于固定神經內鏡，以配合主刀醫師完成垂體瘤切除術，取得較好的手術效果。現選取醫院收治的46例垂體大腺瘤患者為研究對象，探究機械臂固定內鏡經雙鼻孔經蝶垂體大瘤切除術的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院2012年1月—2017年3月收治的內鏡雙鼻孔經蝶切除垂體大腺瘤患者46例，隨機分為試驗組和對照組，每組23例，對照組進行常規的內鏡經雙鼻孔經蝶垂體大腺瘤切除術，試驗組進行機械臂固定內鏡經雙鼻孔經蝶垂體大腺瘤切除術，對照組男13例，女10例，年齡18～73歲，平均（49.18±4.38）歲，試驗組男12例，女11例，年齡19～73歲，平均（49.17±4.39）歲，患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。所有患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書，研究經醫院倫理會批準同意。

1.2 納入標準

（1）所有患者經臨床診斷瘤體直徑在1 cm以上，核磁共振成像檢查為垂體大腺瘤；（2）無藥物治療或放射治療史的患者。

1.3 排除標準

（1）鼻腔、鼻竇感染患者；（2）復發型泌乳素腺瘤、腫瘤突入顱中窩、顱后窩病例、啞鈴形侵襲性垂體瘤的患者；（3）患有認知障礙，無法完成研究的患者。

1.4 影像學資料

所有患者術前均進行頭顱MRI檢查，了解患者的垂體腺瘤的形態、大小；行鞍區、蝶竇及鼻腔冠狀位三維CT檢查了解蝶竇氣化情況及骨性分隔情況。

1.5 方法

（1）術前3天所有患者應用麻黃素滴雙側鼻腔，口服小劑量地塞米松，手術前1天剪鼻毛及會陰部備皮。（2）術中，患者行全麻插管，Mayfield頭架固定，保持頭后仰15°、右偏向術者15°～20°，下頜內收，使鼻梁平行地面，常規消毒鋪巾。（3）鼻腔階段：所有患者常規消毒鼻腔，去甲腎上腺素棉條收斂黏膜血管。主刀醫師左手持0°鏡探查并定位下鼻甲、中鼻甲；向外剝離中鼻甲，擴大中鼻甲與鼻中隔間的手術通道。根據上鼻甲位置尋找蝶竇隱窩及其開口。后鼻道置入吸痰管，吸除操作產生的血液、氣體。以單極電刀分離右鼻中隔與蝶竇開口的U型黏膜瓣，試驗組同理完成對側操作。磨除梨狀骨與蝶竇前壁骨質，擴大后組篩竇，顯露蝶竇內分隔。（4）蝶竇階段：根據術前鼻竇CT確認鞍底與蝶竇分隔的關系，磨除蝶竇分隔，完整顯露鞍底。蝶竇氣化不良或甲介型蝶竇者，在神經導航引導下精準顯露鞍底。對照組采用常規手術助手持鏡，試驗組采用Hopkins 0°及30°內鏡（Storz公司），使用機械臂固定持鏡于右側鼻腔12點鐘方向。器械大致按以下原則分別進出鼻腔：患者右側鼻腔進出吸引器，左側鼻腔進出雙極電凝、刮匙、刮圈等器械。根據腫瘤大小磨除鞍底骨質，顯露并用十字切開硬膜[4]。（5）鞍內階段：用取瘤鉗摘取部分腫瘤標本后，尋找垂體瘤的假包膜界面，并在假包膜外完整切除腫瘤。無假包膜者，通過內鏡下分塊切除腫瘤，最后更換30°內鏡切除殘余腫瘤。內鏡下止血，或填充流體明膠或速即紗止血。擴大經鼻入路或鏡下發現中高流量腦脊液漏時，要確切重建鞍底。重建鞍底常用材料包括自體脂肪與肌肉、闊筋膜、生物蛋白膠、犁狀骨等，重建方法為多層重疊，聯合碘仿紗層疊狀填塞支撐。（6）術后預后，監測患者的視力視野、瞳孔情況、意識水平、肢體活動情況、體溫、是否有腦脊液鼻漏、每小時尿量、激素水平等。術后1天復查頭顱CT，了解患者顱內出血、積氣情況。對術中發現有高流量腦脊液漏者，早期行腰大池置管，約7天后拔除腰大池置管，無腦脊液漏無法改善，需修補顱底，術后短期口服小劑量地塞米松。

表1 兩組患者的術后療效情況對比 [例（%）]

表2 兩組患者的不良反應發生情況對比 [例（%）]

1.6 觀察指標及療效標準

經臨床診斷，術后72小時內復查頭部MRI平掃與增強，對比術前及術后MRI影像未發現腫瘤殘留，認為完全切除，腫瘤殘余≤20%為大部切除，腫瘤殘余＞20%為部分切除[4]。

1.7 統計學處理

運用統計學軟件SPSS 22.0進行數據處理，計量資料用表示，采用t 檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者的術后療效情況

試驗組完全切除率69.57%，對照組完全切除率39.13%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 對比兩組患者的不良反應發生情況

對照組視力障礙患者5例，尿崩癥3例，腦脊液漏1例，試驗組視力障礙2例，尿崩癥1例，無腦脊液漏，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

近年來利用內鏡切除垂體大腺瘤療效得到臨床認可，但是由于垂體大腺瘤病灶較大，不及時診治會累及機體周圍組織、血管及神經功能，尋求更加安全、徹底的手術仍為現階段治療垂體大腺瘤的難點之一[5]。垂體大腺瘤患者前期出現頭痛、惡心、視力減退等癥狀，晚期出現癲癇、震顫麻痹綜合征甚至顱神經癱瘓。患者接受手術時，腫瘤往往已經突破鞍隔進入鞍上，向兩側壓迫侵襲海綿竇硬腦膜，完善內鏡固定，改善經雙鼻孔經蝶垂體大瘤切除術效果，盡可能清除腫瘤，減少周圍腦組織損傷，挽救殘余視神經，恢復機體正常激素水平[6]。因此，術前詳細評估患者病灶情況、腫瘤與周圍組織結構關系、垂體柄和垂體組織大體位置、了解海綿竇是否受累等情況，需要內鏡手術全程有穩定的照明和精細的雙手顯微操作，才能有效進行手術止血、完成腫瘤的切除。因此術中通過機械臂固定內鏡，在鼻竇階段充分打開后組篩竇，以達到更佳的鞍底暴露和更寬闊的操作空間，使內鏡下操作更加精細和從容。研究結果表明，試驗組完全切除率69.57%，對照組完全切除率39.13%，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組視力障礙患者5例，尿崩癥3例，腦脊液漏1例，試驗組視力障礙2例，尿崩癥1例，無腦脊液漏，差異有統計學意義（P＜0.05）。通過機械臂固定雙側鼻孔入路，垂體大腺瘤患者的術后效果更好，并發癥較少。有學者采用單側鼻孔入路完成大腺瘤手術，但單鼻孔操作，需要主刀醫師及助手均由一側鼻腔進行手術，精細的鏡下解剖、分離、切除、吸引等復雜工作難度較高，效果不佳[7-8]。垂體大腺瘤體積較大，質地韌，血供豐富，與周圍結構關系密切，雙鼻腔較單鼻腔手術，操作更加方便，整體更為安全[9-10]。同時由助手持鏡，長時間后肌肉疲勞，造成手術中后階段視野不穩定，影響手術進程[11]。所以，現由機械臂持鏡雙鼻孔入路，同時固定不同鼻腔分開進出相對固定的器械，右側鼻腔可放置神經內鏡和吸引器（事先留置于后鼻道），而左側鼻腔進出磨鉆、勾刀、剝離子、電凝等器械，切除垂體大腺瘤時遵循先鞍內前下，再后下，達到鞍背水平，兩側達到雙側海綿竇水平，再切除鞍上腫瘤。這種方案使得鞍上蛛網膜由后向前逐漸塌陷，以避免其過早塌陷阻礙殘留腫瘤的切除[12-13]。內鏡下垂體大腺瘤切除術時通過在蝶竇階段啟用機械臂固定持鏡，垂體大腺瘤患者往往需要更大的鞍底磨除范圍，由于此時需要更清晰的鞍底結構辨認和更加精確地骨質磨除，機械臂持鏡可提高視野的穩定性，同時盡早雙手操作，減少助手常常進出鼻腔的互相干擾之憂，提高手術進程的流暢性。

綜上所述，通過機械臂固定持鏡下雙鼻孔內鏡下切除垂體大腺瘤，較單鼻孔內鏡下切除大腺瘤，提供穩定的視野，同時雙手或者三手操作，使得手術更加流暢、精細、安全等優勢。