“開竅通督，豁痰息風”法治療兒童抽動障礙臨床經(jīng)驗舉要

嚴佳美　劉夢輝　蔣鍇

摘要目的：兒童抽動障礙屬于難治性疾病，導師蔣鍇從事兒科工作以來，經(jīng)長期的經(jīng)驗總結(jié)，認為本病的病位主要責之心腦，風痰為本病的致病因素。根據(jù)風痰夾雜阻塞于督脈，督脈受阻，腦神失養(yǎng)的病機，繼而形成開竅通督，豁疾息風，這一獨特的治療原則，指導臨床上對本病的治療。

關(guān)鍵詞 蔣鍇;兒童抽動障礙;開竅通督;豁痰息風

抽動障礙是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。臨床分運動性抽動和發(fā)聲性抽動兩類。抽動特點表現(xiàn)為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮。西醫(yī)治療本病輕癥以心理治療為主，對于中重度的患兒單純心理療法不佳時，加用硫必利、氟哌啶醇等藥物治療[1]。目前，該病發(fā)病率0.05% - 3.00%，并且呈明顯增加趨勢[2]，癥狀也越來越復雜，對患兒的生活、學習造成不同程度的影響。中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢顯著，受到家長的廣泛認同。

兒童抽動障礙門屬于“慢驚風”、“瘛疭”、“抽搐”、“筋惕肉瞤”等病證范疇。國內(nèi)采用中醫(yī)治療本病的理論頗多，比如谷曉紅教授從胃腸積熱論.治[3]、馬融教授從三焦論治[4]，也有王歡等從營衛(wèi)論治[5]。筆者導師蔣鍇師從國家級名老中醫(yī)劉玉書教授，在繼承與發(fā)揚劉玉書教授治療兒童抽動障礙的基礎(chǔ)之上，結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗，逐漸形成治療本病的理論。且經(jīng)過長期臨床觀察，導師在診療兒童抽動障礙方面，收效頗豐，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

病位主要責之于心腦，與五臟相關(guān)

《備急千金要方》記載：“人始生，先成精，精成腦髓生，頭圓法天，足方象地，眼目應日月，五藏法五星，六腑法六律，以心為中極。”《醫(yī)學衷中參西錄》說：“心腦息息相通，其神明白湛然常醒。”《易經(jīng)與傳統(tǒng)醫(yī)學》云：“心即腦，腦即心，存神于心，即存于腦。”由此可見，心腦共主神明，統(tǒng)馭五臟六腑，共同主宰人的一切精神活動。腦為髓海，髓由精生，精源于五臟六腑之氣血，而心主血，上供于腦，故心腦相系，心腦同治[6]。但小兒尚未發(fā)育成熟，心怯神弱，氣血嬌嫩稚弱，邪氣侵襲，易犯心而病，禍及于腦。因此，通過總結(jié)前人的經(jīng)驗，并結(jié)合導師自身診療思路，總結(jié)該病病位責之于心腦，與五臟密切相關(guān)。

病因病機

《素問·陰陽應象大論》云“風勝則動”。《審視瑤函》云：“目劄者，肝有風也，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重而不能任，故目連劄也。”小兒肝常有余，而肝為風木之臟，風性喜動，易發(fā)擠眉眨眼、四肢抽動等癥。加之小兒陽常有余，陰常不足，若先天稟賦不足，或肝病及腎，水不涵木，腎陰虧虛，虛風內(nèi)動，故可見肢顫頭搖，抽動無力等癥。醫(yī)云：“百病多由痰作祟，五臟六腑皆能牛痰”、“怪病多痰”。小兒脾常不足，加之飲食不知自節(jié)，喂養(yǎng)不當，冷暖不調(diào)等原因，易于損傷脾胃;若小兒情志不遂，肝失疏泄，橫逆犯脾，亦致脾氣虛弱。脾為生痰之器，脾虛無以運化，水津失布，痰濁內(nèi)生。痰氣互結(jié)，壅塞朐中，蒙蔽心神，則胸悶易怒，脾氣乖戾，喉發(fā)怪聲;脾虛痰滯，氣道不利，故痰鳴怪聲;若痰郁化火，痰火上擾心神，則口出穢語。《素問·骨空論》日：“督脈者……與太陽起于目內(nèi)眥，上額，交巔上，入絡腦，還出別下項。”《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”由此可知，督脈循行于脊里，入絡于腦，與腦和脊髓關(guān)系密切。“風善行而數(shù)變”，“痰隨氣行，無處不到”。風夾痰流竄于督脈，一則督脈痹阻，腦神失養(yǎng)。二則督脈沿脊上行，邪犯督脈，易致四肢抽動。

治療方法

辨證施治：由于小兒先天稟賦不足及自身的生理病理特點，使得化生的風、痰等致病因素，蒙蔽心腦，神機失用是本病發(fā)生的原因所在。所以本病的總的治則為開竅通督，豁痰息風。

遣方用藥：導師根據(jù)治療原則，自擬中藥方劑。遠志通于腎交于心，菖蒲豁痰開竅啟閉寧神，益腎健腦聰智，兩者共為君藥，以豁痰開竅。古代醫(yī)家一般認為龜者為介蟲之長，陰物之靈者也;龍者鱗蟲之長，陽物之至者也，借二物之陰陽，以補人身之陰陽，助心腦的發(fā)育。又龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽，功專滋陰潛陽，寧心安神[7]，三者為臣藥以寧心安神。天麻、鉤藤及石決明平肝息風，又能調(diào)節(jié)高級神經(jīng)活動。珍珠母既可與牡蠣、石決明配伍，以增強平肝潛陽之功;又與龍骨同用，以安心神，上四味輔助君臣，共為佐使藥。諸藥合用，共奏開竅通督，豁痰息風。此外，依據(jù)患兒的臨床癥狀，導師重用蒼耳子、細辛、狗脊等藥物，以通督脈。《本草逢源》云：“蒼耳子善通頂門連腦，能走督脈也。”《本草正義》日：“狗脊能溫養(yǎng)肝腎，通調(diào)百脈，強腰膝，堅脊骨，利關(guān)節(jié)，而驅(qū)痹著，起痿廢;又能同攝沖帶，堅強督任。”加炒白術(shù)、薏苡仁、茯苓等藥物健脾化痰，以杜痰源。依據(jù)“治風先治血，血行風自滅”的理論，導師于息風止痙藥物中，佐以當歸、川芎、赤芍等藥物，以活血行血。另外，春時木旺，與肝相應，故在春日，可加熟地黃等藥物，以滋水涵木，補腎填精以納肝陽。臨床上兒童抽動障礙的癥狀多樣，故而在總的治療原則基礎(chǔ)上，需根據(jù)患兒的具體癥狀進行加減變化。瞬目者，加密蒙花、青葙子、木賊、菊花等藥物，以清瀉肝火，養(yǎng)肝明目;四肢抽動者，加伸筋草、木瓜、雞血藤等藥物，以舒筋活絡;喉中頻頻發(fā)聲者，加金蓮花、金蕎麥、射干、木蝴蝶等藥物，以清熱利咽;煩躁易怒者，加柴胡，龍膽草，郁金，以疏肝解郁;心煩不安者，加黃連、阿膠等藥物，以瀉火寧心。此外還可加全蝎、地龍、僵蠶、守宮、蜈蚣等蟲類藥物，以息風通絡。

心理疏導

兒童抽動障礙中藥治療雖然有效，但心理疏導是藥物治療外非常必要的補充。兒童抽動障礙起病可分先后天兩大因素。胎兒時期，孕母憂思過慮、受驚嚇等導致胎兒受損，心腦失養(yǎng)，先天稟賦不足[8]。后天由于患兒緊張、興奮、焦慮等可誘發(fā)本病。患兒七情過激，可傷及五臟，其與心肝的關(guān)系尤為密切。心為五臟六腑之大主，且心主血而藏神，過喜導致心神不安;郁怒不解則傷肝，肝氣郁結(jié)，損傷于脾，脾失健運，痰濁內(nèi)生，痰蒙心神;氣郁日久，化火生風，風痰阻塞于督脈，督脈受阻，腦神失養(yǎng)，故而成病。因此，導師特別強調(diào)家庭及學校要協(xié)同為患兒建立寬松的學習、生活環(huán)境[9]。一方面家長要與學校老師多溝通，緩解患兒的學習壓力，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。另一方面，家長要嚴格控制患兒玩手機、電腦等電子產(chǎn)品，避免患兒看緊張、刺激的節(jié)目。同時，鼓勵患兒積極參加戶外活動，放松心情，達到減壓目的。

病案舉隅

患兒，男，8歲，2018年2月17日初診。患兒不自主抽動3年余。于外院診斷為“抽動障礙”，曾多次就診于我院門診，給予中藥湯劑口服，癥狀好轉(zhuǎn)，但仍反復發(fā)作。就診前4d無明顯誘因，患兒病情加重，故來就診。初診時見面部不自主抽動，眨眼，清嗓，搐鼻頻作，易怒，情緒緊張時癥狀加重。形體偏胖，脾氣急躁，學習成績一般，食納尚可，夜寐尚安，嗜食肉類及碳酸飲料，二便尚調(diào)，舌紅，苔白膩，脈弦滑。腦電圖未見異常。診斷：抽動障礙（脾虛肝亢證）。治法：開竅通督，豁痰息風。處方：石菖蒲20 g，珍珠母20 g（先煎），炙遠志20 g，天麻15 g，鉤藤15g（后下），龍骨15 g（先煎），牡蠣15 g（先煎），龜甲15 g（先煎），狗脊10 g，川芎10 g，柴胡10g，青葙子10g，密蒙花10 g，青果5 g，金果欖15 g，木瓜10 g，6劑，1劑2d，3次/d口服。水煎服。并囑患兒清淡飲食，忌海鮮發(fā)物。二診：患兒眨眼、清嗓、搐鼻頻率減少，面部抽動癥狀減輕，食納尚可，二便調(diào)，舌紅，苔薄微膩，脈弦滑。原方去珍珠母，加石決明20 g（先煎），僵蠶1O g，守宮1條，繼服6劑，服法同前。三診：患兒偶有清嗓，眨眼、搐鼻好轉(zhuǎn)，面部抽動癥狀明顯減輕，脾氣好轉(zhuǎn)，食納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈滑。原方去柴胡、金果欖、青果，加當歸15 g，地龍15 g，繼服6劑，服法同前。四診：患兒眨眼、清嗓、面部抽動基本消失，脾氣好轉(zhuǎn)，食納可，夜寐安，二便調(diào)。原方去青葙子、密蒙花、加炒白術(shù)15 g，薏苡仁15 g，繼服5劑，服法同前。復診諸癥基本消失，隨訪3個月未再反復。

按語：初診依據(jù)患兒形體偏胖，嗜食肉類及碳酸飲料，通過癥、舌、脈，可知該患兒以風痰壅盛為主。患兒嗜食肥甘厚味，易脾虛牛痰，痰隨風游走于督脈，蒙蔽心腦。治宜開竅通督，豁痰息風。選用導師經(jīng)驗方，以石菖蒲、炙遠志為君藥，以豁痰開竅;龍骨、牡蠣、龜板三者為臣藥，功專滋陰潛陽，寧心安神;天麻乃定風草，為治風之神藥，鉤藤清熱平肝，息風止痙，珍珠母平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神，3藥共奏平肝息風安神，狗脊通調(diào)百脈，堅強督任，以助健腦開竅。該患兒兼脾氣急躁，加柴胡以疏肝解郁;伴眨眼，加密蒙花、青葙子以清肝明目;伴清嗓，加金果欖、青果以清熱利咽;面部不自主抽動，加木瓜以舒筋通絡，以上藥物相互作用，共為佐藥輔助君臣。《本草匯言》曰：“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥。”故為使藥既可祛風行氣，又可引諸藥上行;諸藥合用以開竅通督，豁痰息風。二診患兒眨眼、清嗓、搐鼻頻率減少，面部抽動癥狀減輕，風痰尚存，根據(jù)患兒癥狀調(diào)整用藥，去珍珠母，加石決明以平肝潛陽，守宮、僵蠶以息風通絡。三診患兒偶有清嗓，眨眼、搐鼻好轉(zhuǎn)，面部抽動癥狀明顯減輕，脾氣好轉(zhuǎn)，去柴胡，金果欖，青果，加當歸補血活血，地龍以增息風通絡。四診患兒諸癥大減，肝風漸息，風痰漸消，去青葙子、密蒙花，加炒白術(shù)、薏苡仁健脾益氣，以絕生痰之源。從本例診治過程來看，導師在本患兒治療中以開竅通督，豁痰息風貫徹始終，根據(jù)患兒的病情變化調(diào)整用藥，針對性強，極大地提高了臨床療效。

兒童抽動障礙病情較為復雜，中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)越性目前已得到廣泛認可。導師根據(jù)本病的病位、病因病機，總結(jié)歸納上述治療原則，根據(jù)患兒具體癥狀靈活用藥，進而在臨床治療中屢屢獲效。

參考文獻

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