小水囊與紗布填塞子宮腔治療剖宮產切口妊娠吸宮術中出血的效果比較

張守榮　王黎明

摘要 目的：通過使用兩種不同的宮腔填塞壓迫方式達到止血目的，處理剖宮產瘢痕處妊娠（CSP）吸宮術中急性出血，對兩種處理方法的止血效果進行比較與評價。方法：2012年10月-2016年12月收治剖宮產瘢痕妊娠患者39例，采用吸宮手術治療，將術中發(fā)生大出血14例作為研究對象，按照治療方法分為兩組，各7例。對照組采取宮腔填塞紗 布止血;觀察組采取導尿管球囊填塞宮腔止血。比較兩組患者的臨床資料、填塞宮腔所用時間、填塞宮腔有效率等指標。結果：兩組患者出血情況均得到有效控制，均順利清除胚胎組織，止血效果良好，均保留了患者子宮。其中小球囊填塞宮腔所用時間（10.29±3 50）min，紗布填塞宮腔所用時間（19.14±6.15）min。兩組患者有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>O.05）。觀察組填塞宮腔所用時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：宮腔填塞球囊和紗布處理CSP吸宮術中大出血臨床上均取得良好效果;應用小球囊填塞宮腔壓迫止血易操作性強，可在短時間內有效控制出血，而且隨時可通過改變球囊內液體量改變出血部位的壓力緩解患者宮腔填塞腹脹等不適，適合于基層醫(yī)院推廣使用。

關鍵詞剖宮產切口妊娠;紗布填塞;小球囊;療效

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床種植于剖宮產子宮切口處肌纖維和瘢痕組織的特殊類型異位妊娠[1]。由于孕囊著床在前次剖宮產瘢痕處的特殊性，在行人工流產手術過程中極易發(fā)生大出血，假如不能在短時間內迅速止血，患者將面臨失血、失血性休克、必須輸血，甚至不得已只能切除子宮達到挽救生命的目的[2]。2012年IO月-2016年12月收治接受吸宮手術治療的CSP患者39例，發(fā)生多量出血14例，出血發(fā)生率36%。其中2012年10月-2014年8月收治CSP患者20例，采取先應用甲氨蝶呤（MTX）預處理再行清宮手術的治療方法，有7例發(fā)生多量出血，發(fā)生出血時采取宮腔內填塞紗布法壓迫止血。2014年9月-2016年12月19例，住院后直接在彩超引導下行吸宮手術，發(fā)生多量出血7例，發(fā)生出血時采取官腔內填塞壓迫導尿管球囊方法止血。現(xiàn)將14例出血患者臨床資料做回顧性分析，以比較兩種宮腔填塞止血方法的應用效果。

資料與方法

2012年1O月-2016年12月收治CSP患者39例，行彩超引導下吸宮手術。術中發(fā)生多量出血14例，經常規(guī)應用藥物如肌注縮宮素、肌注麥角新堿或肛塞卡前列甲酯栓等處理后未見明顯效果，仍有陰道活躍性出血且出血量迅速的出血患者。術中出血少量及應用上述藥物后流血減少或停止的不在本研究范圍。其中20例患者先用甲氨蝶呤（MTX）預處理再行清官于術的治療方法，發(fā)生出血的7例患者采取宮腔內填塞紗布法壓迫止血設為對照組，年齡23 - 36歲，平均（30.86±4.18）歲;停經天數(shù)40-56 d，平均（47.14±6.26）d;孕囊直徑或瘢痕處包塊大小1.8 - 5.5 cm，平均（3.60±1.45）cm;吸宮前血B -HCG 5 706- 67 465 mIU/mL.平均（25 647±20 844）mIU/mL。19例患者住院后直接在彩超引導下吸宮手術，發(fā)生出血的7例患者采取官腔內填塞壓迫導尿管球囊（簡稱小水囊）方法止血設為觀察組，年齡23 - 36歲，平均（30.86±4.74）歲;停經天數(shù)46 - 67 d，平均（53.86±8.76）d;孕囊直徑或瘢痕處包塊大小1.8 - 5.2 cm，平均（3.86±1.35）cm;吸宮前血β-HCG 7 739-77 023 mIU/mL，平均（38 007±29 317）mIU/mL。兩組患者的年齡、妊娠天數(shù)、孕囊大小及手術前血HCG值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理學委員會批準，所有研究對象對本研究知情并簽署知情同意書。

方法：①對照組7例患者使用紗布填塞官腔止血。于吸宮術后對應用縮宮藥物后仍陰道流血不止患者立即以紗布填塞宮腔。將早備好的5.O cm×15.0 cm4層無菌紗布以去甲腎上腺素8 mg與生理鹽水100 mL浸透后攥干，自宮頸口將紗布一端按照從上到下依序填入子宮腔底部，盡量使宮腔不留縫隙，塞緊填滿，填塞至宮頸口，第2塊紗布與第1塊紗布之間以4號絲線對接縫合。壓迫官腔止血24 h后撤出填塞紗布。撤出紗布前0.5 h肌內注射縮宮素20 U。②觀察組7例患者采取小水囊填塞官腔壓迫止血。取一型號為16號橡膠雙腔導尿管，宮腔內置入導尿管球囊，向球囊內緩緩注入20 - 50 mL生理鹽水，具體注液量根據(jù)患者下腹部脹痛程度及流血情況而定。一般注入20 mL左右，當患者無明顯不適感再注入10 mL，直到患者有輕微下腹脹痛感、陰道出血量減少為止。將引流管輕輕向陰道外拽至球囊剛好壓迫至子宮下段，并保持一定時間牽拉力直到松于后球囊位置同定為止，將引流管連接引流袋。如果患者出現(xiàn)明顯下腹墜痛，可于壓迫止血有效后4-6h緩緩抽出5 mL液體減壓。一般于24 h后逐漸抽出生理鹽水，撤出球囊。撤出球囊前0.5 h肌內注射縮宮素20 U。

觀察及評價止血效果：護理人員記錄兩組官腔填塞操作花費的時間，具體到分鐘。止血效果評價分為有效及無效：①有效：指經宮腔填塞后陰道流血量明顯減少、流血速度明顯減慢，逐漸血止，患者生命體征平穩(wěn)。②無效：指經宮腔填塞后陰道出血癥狀緩解，出血繼續(xù)，出血量未見減少，出血速度未見減慢，會陰血墊總是需要更換，或者引流袋內血量持續(xù)增多，患者血壓不穩(wěn)，甚至下降等。

統(tǒng)計學處理：本研究中全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析處理，患者年齡、妊娠天數(shù)、妊娠囊大小、吸宮前血β -HCG值及填塞宮腔所花費時間屬于計量資料，采用（x±s）表示，采用t檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。止血效果評價為有效及無效，各自所占比例屬于計數(shù)資料，用n（%）描述，采用Fisher精確檢驗。

結果

觀察組患者球囊填塞官腔花費時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

止血效果比較：兩組患者經宮腔填塞處理后急性出血癥狀均得到有效控制或緩解。觀察組有1例填塞球囊后引流袋內血液量多、隨后球囊脫出視為無效，轉急癥經腹部手術祛除病灶并修補瘢痕。對照組中有2例患者填塞紗布后患者繼續(xù)失血視為無效，急癥行經腹部手術祛除病灶并修補瘢痕、經陰道手術祛除病灶并修補瘢痕。兩組止血效果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

討論

CSP曾被看作是一種臨床極少見的異位妊娠。據(jù)國外文獻報道，CSP發(fā)生率1：2 216 - 1：1 800[3]。2016年8月中華醫(yī)學會計劃生育學組制定了《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[4]，提出CSP的治療原則：早診斷，早終止，早清除。因妊娠組織著床在前次剖宮產瘢痕處，瘢痕處肌層薄弱、彈性纖維減少、局部收縮止血功能差，隨著妊娠月份的延續(xù)，終止妊娠時發(fā)生出血的風險逐漸增大，處理不當會導致急性大出血、子宮破裂、子宮切除失去生育能力，甚至危及患者生命安全，CSP具體治療方式取決于該疾病確診時間、臨床醫(yī)師對CSP早期診斷的警惕性、就診醫(yī)院的醫(yī)療服務水平等，目前仍未有統(tǒng)一標準的治療方法[5]。在基層醫(yī)院經陰道行吸宮術清除妊娠組織對于CSP仍然是最常用方法，清宮術中隨著妊娠組織清除瞬間可能發(fā)生陰道急性、多量出血，能否采用快速、簡單、行之有效的止血方法成為治療成功的關鍵。

產后出血是指胎兒娩出后24 h之內出血量>500 mL或2h內出血量>400 mL，是低收入國家產婦死亡最常見原因[6]。對于有剖宮產史的患者再次妊娠分娩或流產時，由于子宮瘢痕處肌層組織彈性差，所以大大增加了發(fā)生產后出血的風險。對于CSP流產后出血量多少才算大出血尚未有統(tǒng)一標準。WangQ，MaH等認為流產后2h內出血量>200 mL即為流產后大出血[7]。在本研究中我們認定清宮術中發(fā)生迅速、多量活躍性出血者，只要出血量> 40 mL就要被重視，要果斷采取止血方法，千萬不要坐等一段時間直到觀察出血量超過一定數(shù)值再處理。

目前應用子宮動脈栓塞加清宮手術終止CSP，已經取得良好的減少術中出血效果[8]。然而這種介入治療對技術上及設備方面要求較高，術前操作時間長，在基層醫(yī)院臨床應用受到限制，通常需要幾個科室密切協(xié)作完成，在子宮動脈栓塞后患者疼痛及術后可能出現(xiàn)發(fā)熱等并發(fā)癥，以及治療費用昂貴，造成該技術臨床使用較少的局限眭。

傳統(tǒng)治療子宮出血的藥物有縮宮素、前列腺素、麥角新堿等，對于足月妊娠產后子宮體肌層收縮不良導致的出血效果良好，而對于CSP清官術中出血的患者用藥后止血效果無法令人滿意，仍有部分患者甚至需要切除子宮。為此很多醫(yī)院為避免清宮術中發(fā)生難以控制的陰道出血，一般給CSP患者行經陰道、經腹部或腹腔鏡手術清除妊娠組織，同時修補瘢痕憩室。相對于吸宮術來說加大手術創(chuàng)傷，增加患者住院費用，但是手術將病灶祛除，日后再次發(fā)生CSP的發(fā)病風險減少了。

我們醫(yī)院應用紗布或導尿管球囊填塞宮腔用于剖宮產切口妊娠清宮術中出血的止血，都取得了較好止血效果。本研究中兩組患者經宮腔填塞處理后，患者陰道急性出血癥狀均得到有效控制或緩解。兩組止血效果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。填塞所需無菌紗布或導尿管球囊都是較易獲得材料，操作上相對簡單容易，但是填塞紗布對于有剖宮于術產的患者來說因為宮頸口狹小，相對操作時間較長，對施術者要求填塞時不留宮腔縫隙，而且紗布團容易造成宮腔壓力不均、紗布團形狀不規(guī)則，有可能導致瘢痕處破裂或穿孔發(fā)生。導尿管球囊放進宮腔注水后，逐漸膨脹的橡膠囊壁與宮腔緊密貼合，子宮下段肌層受力均勻，緩緩注液到囊內壓力逐漸大于出血處血管壓力時，促進子宮肌層小血管逐漸閉合從而達到止血目的。另外，位于球囊頂端的引流口與宮腔相通，連接引流袋后可將官腔內積血引流出來，便于術后觀察官腔出血情況。而且導尿管球囊填塞官腔操作更加簡便、省時，隨時可通過改變注液量靈活調節(jié)囊內壓力，撤出球囊也簡單，過程相對可逆。本研究結果顯示，觀察組患者球囊填塞官腔花費時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

注意宮腔填塞操作時做到嚴格消毒，盡量無菌操作，紗布填塞入官腔勿留縫隙，導尿管球囊置入位置恰當，做好固定。術后護理人員嚴密觀察出血情況，對有出血量多、出血迅猛、生命體征不穩(wěn)定者，一旦止血未成功需要盡快急轉剖腹探查手術，盡量保證患者生命安全。術后常規(guī)觀察體溫、血壓、陰道出血量情況，常規(guī)應用抗生素預防感染，常規(guī)應用縮宮素促進子宮收縮復舊。

因此我們認為對于CSP可以在備好導尿管的同時行彩超引導下清宮術，應用導尿管球囊壓迫填塞宮腔控制術中、術后出血是可行的，可以在基層醫(yī)院推廣使用。有許多研究和臨床實踐證明，采用彩超監(jiān)視下低負壓吸宮術治療CSP，同時采取導尿管球囊注水填塞宮腔壓迫止血，操作簡便、費用低廉、相對安全，在做好止血準備前提下，該方法可以作為剖宮產切口妊娠的首選治療方法。然而本研究尚存在一些缺點，比如樣本量太少、對術中球囊注液量未能詳盡記錄，尚需日后進一步積累相關臨床資料。

參考文獻

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