幼年型腎單位腎癆1例并文獻復習

段迎梅　陳桂玉

摘要 作為一種罕見病，腎單位腎癆（NPH）在國內(nèi)僅10余例。本文對1例NPH患者的病例特點進行總結(jié)，對本病相關(guān)文獻進行復習。

關(guān)鍵詞 腎單位腎癆;幼年型;文獻復習

腎單位腎癆（NPH）是一種罕見病，全世界僅報道300余例，國內(nèi)僅10余例。本文報告NPH患者l例。

病歷資料

患兒，女，11歲，因“反復腹痛5年余，煩渴、多尿2年余”入院。患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腹部疼痛，為陣發(fā)性刺痛，蹲位可減輕，每次持續(xù)2 -3 min，發(fā)作無規(guī)律，有時1次/3 -4 d，有時2-3次/d，有時甚至1次/3 -4個月。曾到云南省楚雄某某醫(yī)院門診就診，診斷“尿路感染”，給予抗感染治療1-2d腹痛即緩解，上述癥狀反復出現(xiàn)，抗感染治療均可緩解。近兩年來發(fā)現(xiàn)患者煩渴、多飲、多尿，每天尿量3000 mL，飲水量3200 mL，夜尿1次/晚，夜尿量約500 mL，夜間大量飲水，同時發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)育較同齡人明顯滯后。為進一步診治，曾于2009年11月到云南省昆明某某醫(yī)院住院治療，完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)輕度貧血，腎功能異常，血肌酐130μmol/L左右。診斷：慢性腎功能不全，失代償期;雙腎多發(fā)囊腫。具體治療過程不詳，病情好轉(zhuǎn)后出院。后于2010年4月到昆明某醫(yī)院兒科住院治療，行垂體MRI檢查未見異常，雙腎MRI提示雙腎多發(fā)囊腫（直徑均<1 cm），血肌酐約130μmol/L，生長激素刺激試驗提示生長激素水平低下，腕關(guān)節(jié)攝片骨齡相當于6-8歲兒童，尿比重1.000。診斷：雙腎囊腫;慢性腎功能不全;生長激素缺乏癥;尿崩癥。曾建議其腎活檢，后請腎內(nèi)科醫(yī)師會診后認為無腎活檢必要性，給予抗感染、保腎治療后好轉(zhuǎn)出院，出院囑其口服“醋酸去氨加壓素片”0.1 mg/次，3次/d，服用0.5個月后尿比重無增加，故停用。于2010年7月到北京某某醫(yī)院小兒腎科門診就診，認為病情預后差，2-3年后將進展至終末期腎臟病（ESRD），到時可考慮血液凈化或者行腎移植治療。2015年5月13日，患者因乏力、納差、惡心再次到云大醫(yī)院就診，化驗肌酐升至900 μmol/L，予左股靜脈臨時血透管置入，開始血透治療，3次/周，平穩(wěn)后行左頸內(nèi)半永久血透管置入。2015年9月29日，患者在中國人民解放軍昆明總醫(yī)院行右前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，手術(shù)順利，后內(nèi)瘺堵塞。2016年12月在甘美國際醫(yī)院行腎移植術(shù)，手術(shù)順利，目前已脫透。今患者為拔除半永久血透管來診。門診以“尿毒癥”收住我科，病程中，患者無腹瀉、嘔血、便血，無朐悶、心悸、胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉色泡沫樣痰，近日患者精神、飲食、睡眠欠佳，大便外觀正常，小便1 000 -1 500 mL/d，體重變化不詳。目前建議其腎衰飲食，口服“開同片”“尿毒清片”。入院前1周患者腹痛發(fā)作頻繁，復查腎功能，血肌酐達150μmol/L，遂到我科門診就診收住院。患者父母否認家族性遺傳病史，否認家族成員腎臟病史，患兒有1個弟弟，現(xiàn)有2歲9個月，目前生長發(fā)育正常。

既往史：①既往健康狀況：既往體健;②傳染病史：無;③預防接種史：不詳。

入院查體：BP 86/60 mmHg，體重24 kg，身高123 cm（母親身高160Cm，父親身高171 cm），意識清楚，對答切題，慢性病容，輕度貧血貌，頭顱外形正常，皮膚干燥，彈性差，頸靜脈無充盈，雙肺未見異常，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率102次/min，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，觸之軟，左上輸尿管點壓痛，肝脾未觸及，未觸及包塊，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白97 g/L，血沉48 mm/h;肝功能：堿性磷酸酶247 U/L，其余正常;腎功能：尿素氮15.52 mmol/L，肌酐183μmol/L，血鉀3.06 mmol/L;乙肝及丙肝病毒標記物陰性;自身免疫性抗體檢查均為陰性;甲狀腺功能檢查正常;尿常規(guī)：pH值6，尿比重1.0;24 h尿蛋白定量：血β2微球蛋白6 293μg/L，尿β2微球蛋白2030.4μg/L。腦電圖檢查：學齡兒童異常腦電圖（基本節(jié)律較同齡人稍慢），學齡兒童異常腦電地形圖;腎臟彩超：雙腎實質(zhì)回聲增強，左腎8.3 cm×3.7 cm×3.4 cm，實質(zhì)厚度1.1 cm，右腎8.1 cm×3.9 cm×3.5 cm，實質(zhì)厚度1.2 cm;雙腎動脈彩超未見異常;心臟彩超：肺動脈瓣、三尖瓣微量反流;眼科檢查：眼底、眼裂隙燈檢查正常;純音測聽檢查正常。入院后行腎活檢，病理表現(xiàn)三聯(lián)征：①腎小管基底膜不規(guī)則增厚;②腎小管彌漫萎縮和腎小管囊狀擴張并存;③腎間質(zhì)多灶狀纖維化，伴淋巴單核細胞浸潤，腎小球彌漫增牛硬化。

診斷：幼年型，NPH。

治療：糾正貧血、糾正酸中毒、抗感染、保護殘余腎功能及對癥治療。

討論

本例病例特點為學齡兒童，起病隱匿，表現(xiàn)為煩渴、多飲、夜尿增多、貧血、生長緩慢、慢性腎功能衰竭[1]，同時患者慢性腎功能衰竭有如下特點：①雙腎大小基本正常，雙腎為彌漫性病變，腎臟多發(fā)小囊腫（直徑均<1 cm）;②不伴有高血壓，腹部未聞及血管雜音，且無雙腎動脈狹窄，因此不支持腎血管病變所致腎功能衰竭;③尿液檢查提示低比重尿，尿β2微球蛋白明顯升高，并伴低鉀血癥，臨床首先考慮慢性腎小管間質(zhì)病變，小兒慢性腎功能衰竭分為先天遺傳性腎臟病和獲得性腎小球疾病兩大類[2]，該患兒無急性腎臟病史，無血尿、蛋白尿等表現(xiàn)，首先考慮遺傳性可能性大，通過腎臟病理檢查結(jié)果進一步發(fā)現(xiàn)，腎臟病理具有腎小管間質(zhì)病變?nèi)?lián)征的特點[3]。

本病的發(fā)病機制尚不清楚，可能與遠端小管憩室樣和息肉樣增生引起間質(zhì)纖維化、小管基底膜順應性改變，致臨近小管囊性擴張;特異性節(jié)段性腎小管基底膜缺陷以及毒素誘導等因素有關(guān)。近來研究表明肝細胞生長因子與該病發(fā)病也有關(guān)。

本病應與以下疾病鑒別診斷：①常染色體顯性遺傳性多囊腎病;②髓質(zhì)海綿腎;③腎小管酸中毒;④尿崩癥;⑤Alport綜合征;⑥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。本病無特效治療，一般可針對水鹽失衡和貧血采用對癥支持治療，針對慢性腎功能衰竭，行血液凈化和腎移植有一定價值，未見腎移植后復發(fā)報道。本病預后差，腎功能衰竭的進展速度與遺傳方式和性別無關(guān)，從診斷到透析的平均期為3-4年。

慢性腎功能衰竭是嚴重危害兒童健康的腎臟疾病，如果能在疾病早期確診，則有助于患兒的管理和監(jiān)測、指導患兒的治療，以避免盲目求醫(yī)問藥，從而減少發(fā)生藥物不良反應的危險，延緩腎功能不全的進展，減輕家庭及社會的負擔，并可指導其提前準備腎移植，從心理及生理上提高患兒的生存質(zhì)量;同時由于該病為常染色體隱性遺傳，患者同胞發(fā)生的風險為25%，有助于患兒同胞該疾病的早期診斷及家庭的生育指導。

參考文獻

[1]余明惠，沈茜.腎單位腎癆致病基因相關(guān)信號通路研究進展[J].國際兒科學雜志，2018，45（1）：1-4.

[2]崔潔媛，張宏文.腎單位腎癆及其相關(guān)纖毛病研究進展[J].中國生育健康雜志，2017，（2）：195-197.

[3] 張宏文，王芳，姚勇，等.腎單位腎癆的診斷思路[J].中華兒科雜志.2017，55（3）：220-222.