下沉到基層是慢病康復管理的關鍵因素

潘鋒

由中國卒中學會主辦并聯合中國醫師協會全科醫師分會和中華醫學會全科醫學分會共同推進的“基層血管健康管理中心項目”4月17日在北京正式啟動。國家衛健委基層衛生健康司司長聶春雷希望在項目的推進過程中充分發揮學會的專業技術優勢，把握基層醫療衛生機構防治結合的工作特點，突出適宜技術和實踐技能，助力提升基層醫療衛生機構服務能力，推進分級診療制度建設，確保項目取得實效。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院康復醫學科主任徐光青教授作了題為《基層醫療機構的血管健康與康復管理》的主題報告。他說，血管健康管理從基層做起，是降低心腦血管病發病率和并發癥的關鍵，將系統、規范的康復治療從三級醫院下沉到社區和家庭，做好做實基層康復管理，對降低心腦血管病致殘率，提高患者日常生活能力，幫助他們回歸社會具有重要意義。

我國血管健康現狀不容樂觀

徐光青教授介紹，我國現有高血壓患者2億人，高血脂癥患者2億人，糖尿病患者4000萬人，糖尿病前期患者6000萬人，煙民及被動吸煙者9億人，超重或肥胖者3.1億人，血管健康現狀不容樂觀。但在1959年，我國心腦血管病發病率僅為5.1%，1991年上升到12.6%，2010年高達20%。來自《中國腦卒中防治報告（2018）》和《中國心血管病報告（2017）》的數據顯示，我國心腦血管病形勢嚴峻，心腦血管病發病率、死亡率和致殘率呈持續上升趨勢，冠心病患病人數超過1100萬人。冠心病和腦卒中是我國居首位的致死致殘性疾病。我國每10秒鐘就有1人因冠心病或腦卒中死亡，在1300多萬腦卒中幸存者中，80%留有偏癱、失語、認知障礙、吞咽困難、大小便失禁等后遺癥。我國心腦血管病呈“四高一多”的特點，即發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高，并發癥多，而且心腦血管病防治工作存在諸多“瓶頸”，如百姓對疾病知曉率低，基層知曉率甚至低于50%，對各種基礎疾病防治依從性差，患者服藥率低、治愈率低。

徐光青教授強調，心腦血管病復發將進一步加重患者已有的功能殘疾。有調查顯示，我國卒中患者1年復發率為17.7%，5年復發率為30%。卒中復發加重了對患者機體和心理的損害。一項隨訪5年納入370例首發卒中患者的研究主要觀察了患者死亡或殘疾風險的預測因素，該研究顯示卒中復發者的死亡或殘疾風險是未復發者的9.4倍，這凸顯出患者出院回到社區和家庭后開展二級預防的重要性。

徐光青教授還介紹說，國內外大量研究提示，血管疾病的發生與許多重要危險因素有關，其中獨立危險因素包括高血壓、糖尿病、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙和年齡等;其他高危因素有肥胖、缺乏運動、不健康飲食、早發家族史、心理和社會壓力等;條件性高危因素包括高甘油三脂、脂蛋白a、同型半胱氨酸和炎癥因子等。在上述高危因素單一或復合作用下將導致人體出現動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化持續進展就將引起多個靶器官損害，如腦血栓、腦出血、短暫性腦缺血中風、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心室肥大以及動脈瘤、缺血性腎病、阻塞性動脈硬化癥等。徐光青教授說，血管疾病發展經歷了危險因素、靶器官損害、臨床疾病和終末疾病四個階段。靶器官損害階段可出現頸動脈中內膜增厚、血管內皮功能紊亂、左室肥厚、微量蛋白尿、大動脈僵硬度增加等，臨床疾病階段出現實質性心、腦、腎臟損害，終末疾病階段出現卒中后功能障礙、心衰、腎衰和死亡。在高危因素和靶器官損害前兩個階段，如果管控好危險因素，及時檢測，早期干預就有望逆轉病變并從根本上防止疾病進展。

維護血管健康至關重要

“心腦血管病可防可控，維護血管健康至關重要。”徐光青教授說。對于如何維護好血管健康，徐光青教授給出如下建議。

一是完善血管早期病變評價指標，包括脈壓、動脈僵硬度、ABI、頸動脈超聲、核磁共振影像、血脂、血糖等檢測，這些指標對發現和客觀預測各種危險因素，指導后續治療和管理具有重要價值。二是改變不健康生活方式，心腦血管病雖然大多在中老年階段發病和致殘致死，但由于吸煙、酗酒、肥胖、缺少運動、超重等原因起病則多在青年時期，因此從年輕時就應堅持運動，合理飲食，預防和控制肥胖，遠離煙草，預防高血壓和糖尿病發生。三要適量運動，不同人群的運動頻率、運動強度和運動方式要接受醫務人員的咨詢與指導，必要時要在監護下進行。運動要從低強度開始，循序漸進，逐漸增量，同時要選擇適當的運動方式，避免競技性運動，如果感覺不適應停止運動。心腦血管病患者要定期復查和修正運動處方，避免過度訓練，運動中如出現上身不適、無力、氣短、骨關節不適等癥狀要高度警惕并減少或停止運動，以免發生不良事件。四是將膳食控制作為心腦血管病的一種治療手段，通過限鹽限油，降低飽和脂肪酸攝入，鼓勵增加不飽和脂肪酸攝入，蛋白質以魚、禽、瘦肉為主;要保持熱量合理分配，減輕體重，主食以谷類為主，粗細搭配，增加豆類食物，補充足夠維生素、礦物質和纖維素。

徐光青教授特別強調了積極防治基礎疾病在維護血管健康上的重要性，包括控制高血壓，降低血糖和血脂，抗血小板聚集與抗凝治療等。他還強調患者要堅持定期門診復查和建立規范的健康檔案。

徐光青教授另外介紹道：一項“不同人群中開展降壓治療對心血管事件的影響”的研究顯示，不論高血壓患者是否有CVA或CVA嚴重程度高低，通過積極控制血壓都降低了心腦血管病的發生。國內經驗也提示，社區干預可顯著提高高血壓控制率。2011年5月至2012年4月期間，通過對北京市7604例45歲到79歲社區腦卒中高危人群每月隨訪一次，社區醫生針對高血壓患者分別制訂了個體化隨訪管理方案，包括健康教育、控制體重、監測血壓、血糖、血脂并指導用藥等。研究顯示，干預后高血壓控制得到提高，遵醫囑按時服藥率由67.7%提高到87.9%。

在血脂控制方面，2016年歐洲心臟病學會（ESC）聯合歐洲動脈粥樣硬化學會（ESA）共同發布了《2016 ESC/ ESA血脂異常管理指南》，將心腦血管病分為低危、中危、高危和極高危。指南認為，急性冠脈綜合征、卒中和TIA屬于極高危，應積極降脂治療，控制血脂水平，實現血脂達標。治療的目標是LDL-C小于70 mg/d，或基線LDL-C70 mg/dL至150 mg/dL時LDL-C降低超過50%。美國一項長達6年的干預研究顯示，通過社區醫生的健康宣教和規律隨訪，可使社區高膽固醇血癥者LDL-C達標率由49.9%提高到74.6%。荷蘭一項前瞻性干預研究顯示，社區給予降脂藥物監測和優化可使高膽固醇血癥者1年后他汀使用依從性顯著提高。上述兩項研究充分說明，社區防控在提高血脂達標率上發揮了重要作用;但目前我國基層醫療機構對控制血脂認識還不足，有調查顯示降脂藥服用率三級醫院達到49.3%，而社區醫院只有29.9%，這說明基層血脂達標認知度亟待提高。

“健康的生活方式，合理的膳食，積極防治基礎疾病和定期體檢，是維護血管健康的4大守則。”徐光青教授說。

功能康復是疾病治療的

重要組成部分

徐光青教授說，不論是腦卒中還是冠心病，都會出現心肺功能損害或腦功能損害。從功能重建角度來說，受到損害的器官都將重新修復，即心腦血管病后功能重建是客觀存在的，但功能重建的速度和恢復程度等受到各種因素的限制，進行康復干預對于加快功能重建，盡快提高和恢復受損器官功能有極大的幫助。疾病治療與康復不同，臨床醫學關注的是疾病治療，是以疾病診療為中心，而康復關注的是功能重建，即通過功能重建重新提高患者生活能力，改善生活質量，幫助他們重新回歸家庭、社會和職業。世界衛生組織將康復定義為，是一個幫助患者或殘疾人在其生理或解剖缺陷的限度內和環境條件許可的范圍內，根據其愿望和生活計劃，促進其在身體上、心理上、社會生活上、職業上、業余消遣上和教育上的潛能，使其得到充分發展的過程。

徐光青教授強調，心腦血管病后的功能障礙不僅是偏癱、失語，心肺功能不全等身體功能和結構的損傷，還有各種心理障礙，因此真正的康復是通過綜合措施提高患者活動能力，減少活動受限，消除心理陰影，滿足患者回歸正常生活的需求。提供康復服務的人員除了康復醫學及相關專科醫護人員外，還需要社會工作者、社區服務人員、家庭其他成員及患者本人的積極參與。

徐光青教授介紹，社區常見的與血管性疾病相關的功能殘疾是腦卒中后遺癥和心肺功能障礙，但兩種康復過程和時機并不相同。腦卒中偏癱康復是患者特別關注的問題。腦卒中偏癱恢復過程一般分為六個時期，一期是完全性癱也就是脊休克期或軟癱期，患者表現為完全性癱瘓，需要在大醫院進行康復治療;二期肌張力逐漸增高，出現聯合反應，輕度痙攣;三期肌張力明顯增高，痙攣明顯，出現共同運動模式;四期痙攣開始減弱，出現部分分離運動;五期痙攣輕微，分離運動明顯;六期接近或基本正常。二期三期的患者一般都出院回到社區和家庭了，但需要注意的是，如果這個階段患者的共同運動模式不給予康復治療和強化控制，病情將逐漸惡化甚至致死。因此需要在社區建立相應的康復平臺，為出院腦卒中偏癱患者提供貫穿的系統康復服務，控制共同運動模式，這樣患者才能回歸到恢復模式，進入四期、五期直至正常。建立社區康復平臺并不復雜，只需配備一定的訓練設備和訓練場地即可。實踐證明，康復干預是有效的，偏癱、失語、吞咽困難等功能殘疾在接受規范持續的康復治療后可實現功能重建。

徐光青教授介紹，由于心血管疾病導致的心肺功能的損害問題近年來正在得到越來越多的關注，心肺功能康復正在成為疾病治療中的一個重要組成部分。美國心臟病研究所提出，心肺功能康復涉及醫學評價、處方運動、心臟危險因素矯正、教育咨詢和行為干預等，是一個綜合的長期程序，目的是減少再梗死和猝死危險，穩定或逆轉動脈粥樣硬化過程，改善患者心理和職業狀態。世界衛生組織認為，心肺功能康復使冠心病患者康復到適當的體力、精力和社會適應能力，幫助其通過自己努力盡可能地恢復正常生活。國際上有關心血管病學會提出的現代心臟康復建議是，經有處方的運動鍛煉、醫療教育、心理、營養、職業和社會咨詢指導，患者重新獲得正常或接近正常活動狀態的綜合方案。上述心肺功能康復理念的核心就是改善患者心肺功能，提高患者心理和機體活動能力。

徐光青教授說，人體安靜時心率平均每分鐘75次，心輸出量4升到5升。運動時通過動用心泵和加強了心功能儲備，心率可達到每分鐘160次到180次，心輸出量約30升，因此循序漸進的運動訓練對于重建心泵功能是有益的。心肺功能康復的目的是提升運動能力，降低心臟病再發率和病死率，提高生存質量，助力重返社會。心肺功能康復的適應癥包括，原發性高血壓、高血脂癥、冠心病、植物神經功能紊亂、各種心臟病術后、左心功能不全等，心肺功能康復還要加強宣傳教育和生活方式指導，以及心理康復和心理治療。徐光青教授強調，心肺功能康復的核心是個體化運動處方，必須確保康復全過程的安全。年齡、心臟病病情、運動強度是運動相關危險因素，運動處方要根據每個患者的具體情況個體化制訂。對于單純冠狀動脈再通后等低危患者，運動中無需ECG監測，運動強度可相對較大，運動頻率也可較高。但對于有充血性心衰病史、輕度但非嚴重左心功能不全的中危患者，要求運動處方精準并在運動中進行間斷性ECG監測。對于嚴重左心功能不全、運動后缺血等高危患者，運動中要進行連續性ECG監測。

下沉到基層是康復管理的關鍵

徐光青教授說，為加強我國心腦血管疾病的一級和二級預防，原國家衛生計生委醫政醫管局發出了《關于印發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病分級診療技術方案的通知》，《通知》強調基層醫院是我國心腦血管疾病防治的主要陣地，降低發病率和死亡率對于減少患者致殘率，提高患者日常生活能力，讓患者更好地回歸家庭和社會有著十分重要的意義。《健康中國2030規劃綱要》提出要實施慢性病綜合防治戰略，著力加強基層醫療服務能力建設，強化慢性病篩查和早期發現，基本實現包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等在內的慢性病患者管理的全覆蓋，進而實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理。

徐光青教授介紹，作為血管健康管理的主戰場，加強基層服務能力建設始終是我國衛生健康工作的重點領域。通過實行標準化的血管健康管理規范與流程，形成覆蓋全程的慢病管理體系，提升基層醫生對心腦血管疾病的管理水平，推進對患者血管健康的節點管理，可進一步提高心腦血管疾病的知曉率、治療率，提高患者依從性，為“健康中國2030”助力。

徐光青教授還介紹說，基層血管健康管理將圍繞三項重點任務進行：制定并推廣基層血管健康管理的規范與流程，開展篩查、風險評估等活動，識別高危患者并進行規范性的管理，組織開展血管健康相關培訓項目。他還表示，雖然很多患者在三級醫院接受了強化系統的康復治療，但出院回到社區和家庭的康復治療率卻很低，功能恢復沒有能夠持續貫穿下去，最終造成預后不良、整體功能受限和殘疾加重。因此，降低心腦血管病致殘率一定要從基層做起，將康復下沉，將康復從三級醫院二級醫院一直貫穿到社區和家庭，真正實現社區和家庭血管健康與康復管理。

專家簡介

徐光青，主任醫師，教授，博士生導師，現任首都醫科大學附屬北京天壇醫院康復醫學科主任。長期從事神經康復、腦調控治療和運動實驗等工作，在神經系統疾病的診治與康復方面積累了豐富的經驗，擅長腦卒中、運動障礙疾病、顱腦外傷、腦腫瘤術后、脊髓損傷、癡呆和認知障礙等神經系統疾病的康復治療。兼任中國康復醫學會阿爾茨海默病與認知障礙康復專業委員會副主委，中國康復醫學會腦血管病康復專業委員會常委，國家衛健委腦卒中防治工程中青年專家委員會委員等。