基于精細化管理的跨省醫(yī)保結(jié)算流程再造

葉小巾 YE Xiao-jin 吳穎慧 WU Ying-hui 崔政坤 CUI Zheng-kun 趙楊 ZHAO Yang 李敬偉 LI Jing-wei

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是基本醫(yī)療保險增強公平性、適應(yīng)流動性、保障可持續(xù)性的內(nèi)在要求，國家在2016 年啟動了該項工作，2016 年12 月人力資源社會保障部和財政部共同印發(fā)了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》，文件指出要在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，并且明確了完成此項任務(wù)的時間節(jié)點以及相關(guān)要求。按照北京市人社局和醫(yī)保中心的部署，北京大學(xué)第一醫(yī)院(以下簡稱北醫(yī)一院)于2017 年3 月接入國家基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，全面啟動了基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作(以下簡稱異地結(jié)算)，異地結(jié)算人數(shù)迅速增長。為了縮短結(jié)算等待時間，減輕異地患者在京生活開支等負擔(dān)，最大限度地保障患者利益，醫(yī)院不斷優(yōu)化管理，實現(xiàn)出院審核、結(jié)算等環(huán)節(jié)無縫銜接，以期構(gòu)建高效準(zhǔn)確的異地患者出院結(jié)算流程。

異地結(jié)算運行現(xiàn)狀及存在問題

1.現(xiàn)狀。在患者出院后等待結(jié)算期間，醫(yī)院需完成醫(yī)療費用的審核和醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。異地結(jié)算也執(zhí)行北京市醫(yī)保目錄和醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，為保證醫(yī)保基金的有效應(yīng)用，切實維護患者、醫(yī)院的利益，該院醫(yī)保處逐一審核有醫(yī)保限定的項目，標(biāo)記不應(yīng)報銷的項目，最后由出院處將費用明細上傳至北京醫(yī)療保險系統(tǒng)醫(yī)療端子系統(tǒng)(以下簡稱醫(yī)保系統(tǒng))，并按照醫(yī)保處的標(biāo)記在醫(yī)保系統(tǒng)中修改報銷類別，患者才能結(jié)算。……