角膜塑形鏡治療青少年近視的臨床觀察

李 昆，彭 娟，馬建洲 ，高丹宇

0引言

近視是危害健康的一種常見病，中國、美國、澳大利亞聯合在防治兒童近視方面開展的研究中顯示，我國近視發病率為33%，已達世界平均水平的1.5倍[1]，我國青少年近視發生率已經排在全世界首位。除了遺傳因素外，近視與現代生活方式的轉變、電子產品的普及、學業壓力的增加等環境因素密不可分。隨著我國青少年近視患病率逐年升高，如何防治青少年近視的問題已引起全社會的廣泛關注。關于近視目前依然無法針對病因進行根治，只能對癥治療，現行的準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)、準分子激光上皮下角膜磨鑲術(LASEK)、準分子激光角膜切削術(PRK)、人工晶狀體植入術等多種手術方式均適用于18歲以上成年人，而適合青少年的治療方式主要有單光鏡、角膜接觸鏡及藥物等[2]。隨著新材料的不斷研發，新一代角膜塑形鏡是通過內表面多弧設計而成的硬性透氣性角膜接觸鏡，使近視患者角膜形態得以重塑，患者在睡眠時配戴，降低角膜中央區域弧度、降低近視度數，使角膜的彎曲度逐漸平坦，可有效矯正近視，在青少年近視群體中被廣泛應用[3]。本研究旨在評價角膜塑形鏡矯正青少年輕中度近視的安全性及臨床效果，為青少年輕中度近視的防治提供臨床參考數據。

1對象和方法

1.1對象本研究為回顧性研究。選取2016-01/2018-01期間就診的青少年近視患者63例126眼，其中男37例74眼，女26例52眼，年齡8～14(平均10.18±1.26)歲，等效球鏡度-1.50～-5.00D。納入標準：(1)年齡8～14歲；(2)裸眼視力在0.8以下，最佳矯正視力>1.0[4]，散光<1.50D；(3)無高度近視遺傳病史，既往無角膜接觸鏡配戴史。排除標準：(1)合并其它眼科疾病，既往有眼部外傷史、手術史；(2)有角膜接觸鏡配戴禁忌證；(3)治療過程中未按醫囑配戴角膜接觸鏡或隨訪期資料丟失者。本研究經本院倫理委員會審批通過，患者及家長均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

參數戴鏡前戴鏡后1wk戴鏡后1mo戴鏡后6mo戴鏡后1aFP裸眼視力(LogMAR)0.72±0.180.13±0.06b0.11±0.06b0.11±0.05b0.12±0.06b2224.824<0.001屈光度(D)4.12±0.950.79±0.35b0.63±0.33b0.61±0.35b0.63±0.33b2648.265<0.001角膜曲率(D)42.26±1.0540.51±1.00b40.39±1.05b40.32±1.01b40.21±0.99b50041.118<0.001眼軸長度(mm)24.15±0.4324.15±0.4324.15±0.4424.15±0.4324.15±0.430.676>0.05中央角膜厚度(μm)546.44±35.36546.42±35.22546.37±35.27546.34±35.26546.33±35.310.176>0.05眼壓(mmHg)16.18±1.5816.17±1.5216.15±1.7816.16±1.4516.15±1.520.148>0.05淚膜破裂時間(s)8.98±0.827.02±0.55b6.96±0.60b6.95±0.62b6.83±0.72b662.720<0.001黃斑區視網膜厚度(μm)266.49±14.40266.52±14.35266.50±14.59266.49±14.29266.51±14.220.009>0.05

注：bP<0.001vs戴鏡前。

1.2方法

1.2.1治療方法角膜塑形鏡驗配工作由工作經驗豐富的專職醫師與驗光師共同實施。所有患者配戴前后均進行嚴格的眼部檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、電腦驗光、綜合驗光儀驗光、非接觸式眼壓計、眼科A/B超、角膜地形圖儀、光學相干斷層掃描(OCT)、裂隙燈顯微鏡、淚膜破裂時間、角膜上皮熒光染色等檢查。本研究納入的患者配戴的角膜塑形鏡鏡片材料為Boston Equa lens Ⅱ，直徑10.60mm，光學區直徑6.0mm，中心厚度0.22mm，透氧系數127×10-11cm2/s。理想的試戴鏡片[5]：中心定位良好，偏位<0.5mm，鏡片移動垂直順滑，移動度1～2mm，無旋轉運動；4個弧區可以通過熒光染色后完全顯示。由專業驗光師進行檢測、選試鏡片、制定參數。患者配戴和保養鏡片的技巧及注意事項均由專業人員指導，并要求所有患者如無特殊原因，堅持每天夜間配戴8～10h。

1.2.2隨訪觀察所有患者分別在戴鏡前、戴鏡后1wk，1、6mo，1a時進行復診及檢查，并記錄相關數據。檢查內容包括裸眼視力(LogMAR視力)、角膜曲率、中央角膜厚度、屈光度、黃斑區視網膜厚度、眼軸長度、眼壓、淚膜破裂時間、角膜染色情況，并觀察角膜上皮缺損、角膜炎癥、感染等并發癥發生情況。角膜染色情況參考褚仁遠等[6]角膜點染程度評價標準：0級：數個少量點狀染色；Ⅰ級：可見輕度劃傷及少量點狀染色；Ⅱ級：可見分布較密的點狀染色，伴輕度不適；Ⅲ級：可見小片角膜上皮缺損，有明顯刺激癥狀；Ⅳ級：可見角膜上皮較大片的上皮缺損，較重的刺激癥狀及眼癢、眼紅、分泌物增多等。

2結果

2.1戴鏡前后眼部相關參數的比較本組患者配戴角膜塑形鏡前后眼部相關參數見表1。戴鏡前后本組患者的裸眼視力、屈光度、角膜曲率、淚膜破裂時間差異均有統計學意義(P<0.001)，戴鏡后1wk，1、6mo，1a的裸眼視力、屈光度、角膜曲率、淚膜破裂時間分別與戴鏡前比較，差異均有統計學意義(P<0.001)。戴鏡前后本組患者的眼軸長度、中央角膜厚度、黃斑區視網膜厚度、眼壓差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2角膜染色及并發癥情況隨訪期間，本組患者角膜上皮點染0～Ⅱ級者97.6%(123/126)，僅觀察或給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠點眼，癥狀消失；Ⅲ～Ⅳ級者2.4%(3/126)，囑患者暫時停戴角膜塑形鏡，使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠、玻璃酸鈉滴眼液治療，并給予預防感染治療，同時規范鏡片護理程序，保持有效的鏡片清潔、去蛋白工作，角膜癥狀均得到顯著改善，不良癥狀消失。隨訪期間，本組患者均未出現與角膜塑形鏡相關的嚴重眼部并發癥。

3討論

目前，由于學習任務較重，長時間近距離閱讀，以及手機、電腦、多媒體等電子產品的廣泛應用，導致正處于生長發育期的青少年成為了近視快速進展群體。青少年出現近視后，如果沒有及時采取有效措施進行控制或者采取的方法不當，就會逐漸發展為高度近視，并可能出現嚴重的并發癥，不但影響生活質量和身心健康，還會加重社會公共衛生負擔。因此必須尋找一種切實有效的方法控制青少年近視的發展，既能有效延緩近視增長的速度，又能使裸眼視力明顯提高。角膜塑形鏡是一種非手術、無創且可逆的矯正方法，特殊設計的高透氧硬鏡可吸附在角膜表面并產生一定量的機械壓迫，通過眼瞼活動帶動鏡片活動，按摩及壓平角膜，使角膜表面形態改變，從彎曲變得平坦。角膜與鏡片之間的淚液組織可使眼瞼和鏡片的壓力形成均勻的液壓，使角膜改變成中央平坦，旁中央區陡峭的形態，達到降低近視度數的目的。夜戴型角膜塑形鏡逐漸被越來越多的青少年近視患者所接受，隨著使用人數的增多，人們對角膜塑形鏡的安全性也越來越重視。由于角膜塑形鏡夜戴時間較長，有一定的硬度，而且直接接觸角膜組織，是否安全有效，對眼表是否產生不良影響，也成為了研究的焦點。

本研究結果顯示，使用角膜塑形鏡1wk，1、6mo，1a后，患者的屈光度較配戴前明顯降低，裸眼視力明顯提高。配戴1wk時屈光度下降程度最顯著，隨著配戴時間的延長患者屈光度趨于穩定，提示角膜塑形鏡有矯正近視的作用，而我們的研究顯示本組患者眼軸長度基本無明顯改變。近視分曲率性近視和軸性近視，分析本組患者屈光度下降主要是由于角膜曲率的下降所引起的，而不是眼軸變化導致的，故視力提高可能是由于配戴角膜塑形鏡后角膜表面形態的改變。角膜塑形鏡通過對角膜產生物理性壓迫作用，從而改變角膜的弧度，使視網膜周邊屈光狀態趨向正常，達到矯正或控制近視發展的作用，配戴時間越長效果越穩定[7]。在安全性方面，角膜塑形鏡是否對角膜形態及眼球內部結構造成一定的影響，國內學者已有相關報道。辛向陽等[8]研究發現，隨著近視患者角膜塑形鏡配戴時間的延長，角膜厚度逐漸降低，角膜上皮層逐漸變薄。朱德軍等[9]研究發現，配戴角膜塑形鏡后患者眼軸長度增長明顯延緩，且配戴1mo后角膜曲率、中央角膜厚度明顯下降，3mo～1a后下降趨勢明顯減緩，一定程度上延緩眼軸的增長，降低了角膜曲率，使中央角膜變扁平、變薄。本研究也發現，配戴角膜塑形鏡后1mo，中央角膜厚度較戴鏡前有所下降，但差異無統計學意義(P>0.05)，6mo～1a后保持穩定狀態。此外，我們發現淚膜破裂時間在使用角膜塑形鏡1wk時較戴鏡前縮短,在戴鏡后1、6mo，1a較為穩定，表明青少年近視患者使用角膜塑形鏡后淚膜的穩定性降低。有研究發現，配戴角膜塑形鏡后，角膜前表面形態出現改變，淚液流動的途徑也開始發生變化[10]。王冰鴻等[11]認為脂質層厚度變化影響淚膜的穩定性，戴鏡后出現淚膜脂質層厚度變薄，水樣層在淚膜中層，出現蒸發加快，脂質層靠近黏液層，導致淚膜破裂。夜間患者眼瞼閉合時間長，淚液分泌減少，淚液流動性明顯下降，可能導致淚膜損傷。李媛媛等[12]研究發現戴鏡后雖然淚膜破裂時間縮短，但是其下降程度輕微，并未對患者的生活產生影響。本研究發現，患者在戴鏡早期出現了淚膜穩定性下降，而淚膜破裂時間在戴鏡1wk后趨于穩定，未出現持續下降。由此，我們認為淚膜的穩定是保障眼表安全的重要因素，應加強淚膜狀態相關的檢查，在淚膜穩定性下降明顯時，要進行一定的控制，減少眼表損害，降低配戴角膜塑形鏡的風險，保障近視治療的安全性。

此外，本研究發現，配戴角膜塑形鏡前后患者的眼壓、黃斑區視網膜厚度均無明顯變化。陳彬等[13]、陳景成等[14]通過遠期觀察發現，戴鏡后患者眼壓無明顯變化，這與本研究結果一致。國內也有報道指出戴鏡后患者眼壓下降的情況，分析可能與鏡片塑形、眼瞼壓迫或檢測方法不同有關[15]，故眼壓是否會受到角膜塑形鏡的影響仍需進一步研究。我們的研究顯示視網膜厚度在戴鏡前后無明顯變化，這與霍敏灼[16]的研究結果一致，表明角膜塑形鏡是一種矯正近視的較為安全的方式。本組患者中有97.6%出現角膜上皮點染，程度在Ⅱ級范圍內，只需觀察或給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠點眼，患者癥狀完全消失；Ⅲ～Ⅳ級者占2.4%，經停戴數日，同時清潔鏡片，給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠點眼及預防感染治療后，患者角膜癥狀均得到顯著改善，不良癥狀消失。分析原因主要有以下兩點：(1)配適不良，可通過重新調整或修片來解決；(2)護理或使用方法不當，如超時配戴導致鏡片黏附，沒有規范清洗鏡片導致代謝產物堆積、蛋白沉淀、細菌污染，保護不當導致鏡片表面或邊緣磨損等，通過規范化培訓、定期復查、及時治療，可避免此類并發癥出現。

綜上所述，雖然角膜塑形鏡只能暫時提高視力，不能徹底根治近視，但是青少年近視患者正處在生長發育的重要階段，能夠矯正并控制近視發展是非常重要的。高透氧材料的發展使角膜塑形鏡以夜戴為主，其療效、安全性已被認可，降低危險性與嚴格控制配戴時長、嚴謹護理鏡片、及時復查回訪等因素有關。角膜塑形鏡是一種起效迅速、安全、有效、可逆的非手術矯正近視的方法，對控制青少年輕中度近視安全有效，但仍需多中心、大樣本、長期觀測來評價其長期效果。