改良的Ahmed青光眼引流閥植入術治療難治性青光眼的療效

謝 瞻，劉慶淮，楊 勤

0引言

難治性青光眼指藥物難以控制眼壓、行常規手術治療效果和預后欠佳的青光眼，包括既往濾過性手術失敗的青光眼、新生血管性青光眼、外傷性青光眼、葡萄膜炎繼發性青光眼、先天性或青少年性青光眼、無晶狀體或人工晶狀體眼性青光眼以及虹膜角膜內皮綜合征等。近年來房水引流閥植入術應用率逐漸上升，逐漸成為治療青光眼尤其是難治性青光眼的首選術式。在各種青光眼房水引流裝置中，Ahmed引流閥(Ahmed glaucoma valve,AGV)應用較為廣泛。由于房水引流閥植入術手術操作主要在眼球壁完成，進入前房少，因而相較于小梁切除術，手術安全性較高，但手術步驟相對復雜、縫合操作多，手術時間長，在取得療效的同時也存在一些并發癥。如何簡化手術過程，提高成功率，減少并發癥一直是臨床醫生關注的焦點。故本研究比較了一種改良的Ahmed引流閥植入術及傳統Ahmed引流閥植入術治療難治性青光眼的療效及安全性，現報告如下。

表1 試驗組和對照組患者基線資料

分組眼數性別(男/女,眼)眼別(左/右,眼)年齡(x±s,歲)術前BCVA(x±s)手術前眼壓(x±s,mmHg)試驗組1611/511/557.69±9.712.76±1.6535.74±10.41對照組1613/37/949.88±16.192.26±1.5239.47±14.50 t/Fisher---1.655-0.8920.836P0.6850.2850.1080.3800.410

注：試驗組：接受改良Ahmed引流閥植入術；對照組：接受傳統Ahmed引流閥植入術。

1對象和方法

1.1對象選取2014-01/2018-09在江蘇省人民醫院眼科確診為難治性青光眼且行手術治療的患者30例32眼進行回顧性分析，按手術方式分為試驗組(接受改良Ahmed引流閥植入術)和對照組(接受傳統Ahmed引流閥植入術)。試驗組患者共 14例 16眼，其中男10例11 眼，女 4例5眼；年齡31～70(平均57.69±9.71)歲；其中新生血管性青光眼7例8眼，玻璃體切除術后繼發性青光眼4例4眼，混合型青光眼3例4眼。對照組共16例 16眼，其中男13例 13眼，女3 例 3 眼；年齡28～78(平均49.88±16.19)歲；其中新生血管性青光眼5例5眼，玻璃體切除術后繼發性青光眼3例3眼，外傷性青光眼 1例1眼，混合型青光眼 7例7眼。納入標準:(1)難治性青光眼包括：新生血管性青光眼、外傷性青光眼、玻璃體切除術或角膜移植術后繼發的青光眼、以往濾過手術失敗的青光眼等及其他類型的繼發性青光眼。(2)最大劑量用藥條件下眼壓仍>21mmHg。(3)有效隨訪時間滿6mo者。排除標準：(1)患者合并有嚴重系統性疾病，無法接受手術治療。(2)患者無法按期隨訪。試驗組和對照組人口統計學和臨床特征的基線比較見表1。本研究經醫院倫理委員會批準,所有納入的患者術前均簽署詳細的知情同意書。

1.2方法所有患者由同一位醫師完成手術。試驗組采用改良Ahmed引流閥植入術。術前常規內眼手術消毒,7.5g/L羅哌卡因2.5mL球周麻醉,8-0可吸收線做透明角膜牽引線懸吊固定眼球。經結膜和Tenon囊做以穹窿為基底的切口。在顳上象限兩直肌之間，鈍性分離Tenon囊與表層鞏膜，形成一兜袋，水下電凝止血,放置5-FU棉片于擬定放置引流盤的區域5min，完整取出棉片后，以100mL BBS沖洗。6-0普羅林縫線于角膜緣后8～10mm表層鞏膜上預置2對縫線。Ahmed 引流閥初始化時用1mL空針向Ahmed引流閥的硅膠管內緩慢注入BSS，出水呈水滴狀，后用6-0普羅林縫線將Ahmed 引流閥縫合固定于角膜緣后8 ～10mm。基底選擇角膜緣做1/2 厚度，4mm×4mm的鞏膜瓣。距離角膜緣2mm處，采用23G 針頭于鞏膜瓣下，順沿眼球弧度斜行向上向前潛行，針尖到達角膜緣時，平行于虹膜穿刺入前房。適當修剪引流管后植入前房2～3mm 深處并懸于前房,引流管前端斜傾向于角膜,覆蓋自體鞏膜瓣,用10-0不可吸收線向鞏膜瓣兩角均縫合一針，8-0可吸收線密閉縫合結膜切口。對照組采用傳統Ahmed引流閥植入術，起始步驟同試驗組。引流閥初始化時用1mL空針向Ahmed引流閥的硅膠管內快速注入BSS,水流呈噴射狀，再用8-0可吸收線結扎引流管，力度和松緊適中，再次注入BSS,出水呈水滴狀。后用6-0普羅林縫線將Ahmed 引流閥縫合固定于角膜緣后8～10mm。基底選擇角膜緣做1/2 厚度，4mm×4mm的鞏膜瓣，距離角膜緣2mm處，采用23G 針頭于鞏膜瓣下，順沿眼球弧度斜行向上向前潛行，針尖到達角膜緣時，平行于虹膜穿刺入前房。適當修剪引流管后植入前房2～3mm 深處并懸于前房,引流管前端斜傾向于角膜,覆蓋自體鞏膜瓣,用10-0不可吸收線向鞏膜瓣兩角均縫合一針，8-0可吸收線固定引流管于淺層鞏膜一針，8-0可吸收線密閉縫合結膜切口。所有患者術后術眼進行24h 包眼,次日采用復方托吡卡胺滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液,連續使用2～3wk。所有患者于Ahmed 引流閥植入手術前、術后1d,1wk,1、3、6mo檢查標準對數視力表、Goldmann 壓平眼壓計測量眼壓、裂隙燈和眼底鏡檢查。觀察兩組療效及并發癥。

療效標準：術后6mo眼壓控制在6～21mmHg 范圍內，且不需使用抗眼壓藥物則為完全成功；術后用抗青光眼藥物眼壓控制在6～21mmHg范圍內，為條件成功；術后使用降眼壓藥物后，眼壓高于21mmHg或眼壓低于6mmHg則為失敗。總成功率=(完全成功眼數+條件成功眼數)/每組總眼數×100%。

2結果

2.1兩組患者手術前后BCVA比較兩組患者術后6mo時BCVA與術前比較差異無統計學意義 (均P>0.05),見表2。

2.2兩組患者手術前后眼壓比較兩組患者手術前后眼壓比較結果為F時間=45.696，P時間<0.01;F組間=1.207，P組間=0.281；F組間×時間= 0.411，P組間×時間=0.837；兩組患者術后各時間點眼壓組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

分組眼數術前術后6motP試驗組162.76±1.652.55±1.841.5290.147對照組162.26±1.522.45±1.67-1.4290.173

注：試驗組：接受改良Ahmed引流閥植入術；對照組：接受傳統Ahmed引流閥植入術。

分組眼數術前術后1d術后1wk術后1mo術后3mo術后6mo試驗組1635.74±10.4114.20±12.0913.65±5.0716.29±3.8418.03±3.9019.60±4.95對照組1639.47±14.5015.27±10.2513.91±5.3718.73±5.5119.33±6.3020.56±7.75 t0.8360.2710.1391.4480.6990.419P0.4100.7880.8910.1580.4900.678

注：試驗組：接受改良Ahmed引流閥植入術；對照組：接受傳統Ahmed引流閥植入術。

表4 兩組患者術后并發癥的比較眼(%)

分組眼數淺前房引流閥體包裹低眼壓性黃斑病變脈絡膜脫離角膜失代償引流閥暴露試驗組1604(25)0001(6)對照組165(31)4(25)1(6)1(6)1(6)0

注：試驗組：接受改良Ahmed引流閥植入術；對照組：接受傳統Ahmed引流閥植入術。

2.3兩組患者術后并發癥情況試驗組術后6mo內并發癥發生共5眼(31%)，對照組術后并發癥發生共12眼(75%)，兩組患者術后并發癥的發生率差異無統計學意義(P=0.076)。試驗組0眼發生淺前房，對照組5眼(31%)發生淺前房,見表4。

2.4 兩組患者手術成功率術后6mo，試驗組完全成功9眼(56%)，條件成功5眼(31%)，失敗2眼(13%)，總體成功14眼(87%)；對照組完全成功7眼(44%)，條件成功5眼(31%)，失敗4眼(25%)，總體成功12眼(75%)，兩組患者總手術成功率差異無統計學意義(P=0.654)。

2.5兩組患者住院天數比較試驗組平均住院天數為4.50±1.37d，對照組平均住院天數為7.63±3.69d，試驗組平均住院天數低于對照組，兩組差異具有統計學意義(t=3.180,P=0.003)。

3討論

難治性青光眼具有原因復雜、病情多變、治療難度大及術后效果不確定等特點，常因藥物耐受、濾過道瘢痕化等原因導致治療失敗[1]。既往多采取濾過性手術及睫狀體破壞性手術等治療難治性青光眼,前者常因濾過泡區結膜瘢痕化、濾過道被炎性滲出物或新生血管膜堵塞等影響,易造成手術失敗[2],有關研究顯示成功率較低，僅為11%～52%[3-6]；而睫狀體破壞性手術易引發視力減弱、眼球萎縮等并發癥。1969年Molteno首次將前房引流物運用到青光眼手術中來，為難治性青光眼提供了新的輔助手段[7]。Ahmed青光眼閥以Molteno前房引流物為依據改良而成,通過鞏膜表面引流盤促進功能性濾過泡形成達到降眼壓目的,優點在于引流管通向后部，能減輕炎癥反應，并且患者眼眶附近組織間隙以及淋巴管等能有效吸收房水。目前認為，Ahmed引流閥植入手術是難治性青光眼的首選治療方法[8-11]，手術成功率較小梁切除術明顯升高[12-13]。有關Ahmed青光眼閥植入術后手術成功率的文獻報道中，各學者報道結果不盡相同，1a累積成功率為74%～91%，2a累積成功率為52%～77%[14-16]。雖然近年來房水引流物在治療難治性青光眼上治療方面取得了較好的效果，但其手術操作復雜，并存在一定的并發癥。本研究中，試驗組術后6mo內未發生淺前房，對照組5眼(31%)發生淺前房。試驗組平均住院天數為4.50±1.37d，對照組平均住院天數為7.63±3.69d，試驗組平均住院天數顯著低于對照組(t=3.180,P=0.003)。以上提示，改良的Ahmed引流閥植入術在降低術后淺前房發生率方面具有優勢，并可明顯降低患者住院日。

同小梁切除術一樣，Ahmed引流閥植入術后早期發生淺前房、低眼壓是最常見的并發癥之一，國內賴宗白等[17]提到早期低眼壓率為16%。隨之而來往往伴隨著持續的低眼壓、脈絡膜脫離以及視力下降等癥狀。引流閥術后早期低眼壓的原因一般認為是Ahmed 青光眼引流閥閥門瓣膜在操作或初始化時被破壞,或引流管置入通道引流過旺。為減少術后早期濾過過暢，部分學者對Ahmed引流閥植入術術式進行改良。楊乾軍等[11]采用在前房注入黏彈劑維持術后早期眼壓及前房，但對于玻璃體切割術后水眼繼發青光眼的患者，AGV術后早期仍出現了54% 的低眼壓率。我國青光眼引流閥植入手術操作規范專家共識(2016 年)[18]提到縫制引流管限制縫線防止早期引流過強，可將引流管直接固定在鞏膜面上結扎，也可以在引流閥初始化后在引流管上預結扎。不論何種方法均需令縫線在引流管上產生適當壓跡來限制早期過度引流，結扎的松緊度多依賴術者經驗，結扎過松，可導致引流過暢，結扎過緊，會令引流管不暢，術后早期出現眼壓升高，故需術者通過臨床實踐不斷總結摸索，從而把控結扎力度。此外，吳越等[19]通過直接鞏膜隧道穿刺來減少淺前房并發癥的風險，但手術操作難度較高，學習周期長。本研究通過對引流閥初始化過程進行改良，從而降低術后早期濾過過暢淺前房發生率。傳統的引流閥初始化方法是用鑷子夾住引流管的前端，用1mL空針向Ahmed引流閥的引流管內快速注入BSS,令水流呈噴射狀噴出。改良Ahmed閥初始化的方法是用鑷子夾住引流管前端，向Ahmed引流閥的引流管內緩慢注入BSS，使水流流出時呈現水滴狀。改良的Ahmed引流閥植入手術過程中省去了結扎引流管的步驟,簡化了操作過程，并減少了術后淺前房發生率，降低了平均住院日，較傳統Ahmed引流閥植入術具有優勢。

Ahmed引流閥手術遠期失敗的最常見原因是引流盤周圍纖維瘢痕化或纖維包裹形成。本研究中，術后1mo內，如患者眼壓>15mmHg，即建議患者積極進行眼部按摩。具體方法是讓患者眼睛向著手術區方向看，用手指向著手術區方向推壓，每日2～3次，每次1～2下。如引流管在顳上方，則在鼻下方，以向顳上方的方向推壓眼球，使房水通過引流管流入盤周，保持引流管通暢。術后3mo內如眼壓高于30mmHg，可行結膜注射5-FU聯合濾過泡分離，加強按摩，并加用降眼壓藥物。濾過泡分離的具體操作為4g/L鹽酸奧布卡因表面麻醉，于濾過泡旁以0.2mL 20g/L羅哌卡因結膜下注射麻醉，彎針頭從麻醉注射針眼處進入至鞏膜瓣下，分離濾過通道，確保使房水能滲漏到結膜下。術后3mo以上如眼壓控制不佳，可手術行瘢痕去除，行“包裹泡分離術”。

本研究中試驗組中有1例患者為76歲男性，左眼行青光眼引流閥植入聯合羊膜移植術，術后20d復診時引流閥部分暴露，行羊膜移植聯合自體球結膜移植，術后1mo閥門管暴露，最后行引流閥取出術。以上提示臨床醫師，具有一定的健康結膜組織，是完成房水引流閥植入手術的基本條件，術前細致認真地評估結膜狀況十分必要。對于高齡，尤其是70歲以上的患者，要特別關注患者的結膜狀況，結膜菲薄者慎行Ahmed青光眼引流閥植入術，建議改行其他手術方式。

綜上所述，改良式Ahmed青光眼引流閥植入術通過細節和技術的改善，簡化了手術步驟、降低了術后淺前房發生率，并減少了患者的平均住院日，值得臨床推廣。本研究為回顧性病例對照研究，隨訪的時間較短，樣本量較小，且研究對象的選擇可能存在一定偏倚，關于改良Ahmed青光眼引流閥植入術在NVG治療中的應用價值、遠期療效和安全性仍需進一步擴大樣本量進行客觀評價。