散光多焦點IOL植入術后視覺質量及患者滿意度研究

吳 瓊，王從毅，李 妍，唐 莉

0引言

隨著白內障手術技術成熟，大量功能性人工晶狀體的使用，白內障手術已進入屈光手術時代。患者對術后脫鏡率的要求日益增加，要求良好的全程視力。多焦點的人工晶狀體可以滿足這部分患者的要求，已被證實有良好的臨床效果[1]。約43%白內障患者術前角膜散光度數>1.00D，其中近3%患者角膜散光度數>3.00D[2]，白內障摘除手術后術眼裸眼視力差并影響全程視力的最主要和最常見影響因素之一即角膜散光。臨床上矯正角膜散光的方法有多種，已有大量研究證實植入散光矯正型IOL矯正散光的可預測性及有效性[3]。國外已有大量關于散光人工晶狀體臨床使用效果滿意的報道[4]。散光多焦點人工晶狀體可以同時矯正老視及為角膜散光提供全程視力。目前臨床上觀察的多為“S”型散光矯正型人工晶狀體，對這種板式四襻散光矯正型的旋轉穩定性、可預測性及有效性觀察較少。本研究觀察植入AT LISA Toric 909MP(909M)散光矯正型多焦點IOL和AT TORBI 709M(709M)散光矯正型單焦點IOL的臨床效果。

組別眼數年齡(歲)眼軸長度(mm)UDVA(LogMAR)CDVA(LogMAR)術前角膜散光度(D)909M組3559.40±5.1223.98±0.650.96±0.350.65±0.412.34±0.42709M組2162.14±4.723.97±0.651.07±0.350.70±0.462.43±0.41 t-1.9990.02-1.18-0.433-0.821P0.0510.9840.2430.6670.415

注：909M組：白內障超聲乳化術后植入AT LISA Toric 909MP散光矯正型多焦點IOL；709M組：白內障超聲乳化術后植入AT TORBI 709M散光矯正型單焦點IOL術。

1對象和方法

1.1對象選取2017-12/2018-12在西安市第四醫院行超聲乳化人工晶狀體植入術的合并散光大于1.0D的白內障患者40例56眼，綜合主治醫師的建議和患者本人意愿確定植入IOL的類型，并根據植入IOL的類型分組，單焦點散光709M組17例21眼，多焦點散光909M組23例35眼。納入標準：(1)具有清晰的認知能力；(2)均符合白內障的診斷標準；(3)角膜散光為規則散光，且散光大于1.0D；(4)能有效地配合隨訪。排除標準：(1)嚴重的全身疾病；(2)青光眼、角膜病、視網膜疾病、黃斑疾病、外傷史及眼部手術治療史；(3)角膜不規則散光。本研究經本院倫理委員會審批通過，所有患者對治療方案和研究內容均知情同意，并簽署知情同意書。兩組術前各參數比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前進行視力檢查包括裸眼遠視力(uncorrected distant visual acuity，UDVA)、最佳矯正遠視力(corrected distant visual acuity，CDVA)、裸眼中視力 (uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuitv，UNVA)。矯正視力通過電腦驗光儀(H-791-CT-500M)客觀驗光及顯然驗光結合插片完成。同時進行裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓、驗光、生物測量(IOL Master)、角膜內皮鏡、眼B超等檢查。

1.2.2植入IOL手術中植入AT LISA Toric 909MP(909M)散光矯正型多焦點IOL及AT TORBI 709M(709M)散光矯正型單焦點IOL。術前在線計算植入IOL型號和軸向，并計算出預期殘余散光度數。

1.2.3手術方法所有手術由同一位醫師完成。使用Stellaris超聲乳化機，術前充分散大瞳孔，滴表面麻醉劑(鹽酸奧布卡因滴眼液)，患者取坐位并保持頭位及眼位端正，牛角標記器在角鞏膜緣上分別做0°、180°共2個標記點，常規消毒鋪巾后用標記器在角膜緣位置標出切口及晶狀體軸向位置，1.8mm透明角膜主切口，前房內注入黏彈劑，連續環形撕囊約5.0～5.5mm，水分離、水分層，常規超聲乳化吸出晶狀體核，注吸皮質，拋光前囊膜和后囊膜，將IOL植入囊袋內，初步調位至距目標軸位10°～20°，從晶狀體后方吸出黏彈劑后再精細調位至目標軸位，輕壓IOL光學部，使其盡量貼服后囊，術畢水密切口不宜注水過急，以免IOL再次旋轉，手術結束取出開瞼器后最終確認軸位方向。

組別UDVAUIVAUNVACDVA909M組0.02±0.070.40±0.100.04±0.06-0.20±0.07709M組0.01±0.080.96±0.121.18±0.15-0.20±0.07 t0.366-18.854-39.85-0.096P0.716<0.001<0.0010.924

注：909M組：白內障超聲乳化術后植入AT LISA Toric 909MP散光矯正型多焦點IOL；709M組：白內障超聲乳化術后植入AT TORBI 709M散光矯正型單焦點IOL術。

1.2.4術后隨訪分別于術后1wk，1、3mo門診隨訪。術后3mo記錄術眼的UDVA、CDVA、UIVA、UNVA。行離焦曲線繪制：遮蓋非測試眼，在最佳矯正遠視力下，患者注視視力表，從+3.00～-5.00D試鏡，每次減少0.50D，記錄每次的視力，繪制離焦曲線。IOL Master檢查角膜曲率、術后角膜散光度數。顯然驗光檢查術后殘余屈光度。散大瞳孔后暴露IOL的軸位標記，OPD-Scan Ⅲ后照法測量實際軸位與植入時IOL軸位差值計算出IOL旋轉度。對比敏感度(contrast sensitivity，CS)：RM800視功能測試儀，進行亮光下的對比靈敏度檢測，空間頻率分別為3、6、12、18c/d 4個空間頻次。主觀視覺質量調查問卷：參照由美國國立眼科研究所開發的視功能和生存質量調查問卷[5]，簡化后挑選有代表性的觀察指標(視覺干擾程度，戴鏡時間及遠、中、近視力滿意度)進行記錄分級。視覺干擾現象根據患者出現的嚴重程度(分為無、輕微、中度、重度、非常嚴重5個級別)，是否脫鏡及戴鏡時間也分級記錄，遠、中、近視力滿意度也按照5個級別進行評分(1～5分，1分為非常滿意，5分為完全不滿意)。

2結果

2.1術后3mo視力情況治療后兩組的UDVA及CDVA較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。909M組與709M組之間UDVA、CDVA差異均無統計學意義(P>0.05)，但909M組的UIVA及UNVA明顯優于709M組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表2。

組別術前角膜散光度術后3mo殘余散光度差值tP909M組2.34±0.420.40±0.09-1.94±0.4326.416<0.001709M組2.43±0.410.37±0.09-2.06±0.3825.009<0.001 t-0.8211.1541.085P0.4150.2540.283

注：909M組：白內障超聲乳化術后植入AT LISA Toric 909MP散光矯正型多焦點IOL；709M組：白內障超聲乳化術后植入AT TORBI 709M散光矯正型單焦點IOL術。

圖1909M組和709M組白內障患者平均離焦曲線。

2.2離焦曲線909M組離焦曲線呈雙峰狀，分別在遠焦點(0.00D)、近焦點(-2.50D)達至峰值，中距離焦點時視力有所下降，但視力均維持在0.4以上，具有一定的中距離視力。709M組僅在0.00D處有視力峰值，見圖1。

2.3兩組散光矯正情況及術后旋轉比較術后兩組散光情況均明顯改善，兩組術前散光度與術后3mo殘余散光度的差值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。術后3mo，909M組和709M組術后平均殘余散光度較術前平均散光明顯減小，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組平均殘余散光度數差異無統計學意義(P>0.05)。術后3mo 86%患者殘余散光小于0.5D。術后3mo 909M組、709M組IOL平均旋轉度分別為3.21°±0.57°、3.60°±0.59°，均在10°以內，無10°以上的偏差，且兩組間差異無統計學意義(t=-2.457，P=0.107)，95%的患者發生5°以內的旋轉。

2.4兩組的視覺對比敏感度比較治療后兩組在不同空間頻率下的視覺對比敏感度，709M組平均CS值優于909M組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表4。

2.5術后患者滿意度及脫鏡率909M組和709M組術后視覺干擾最多的為夜間光暈，分別為909M組30%(7/23),709M組18%(3/17)，差異無統計學意義(P>0.05)。無夜間視力不良及明顯眩光的抱怨，不影響生活。909M組脫鏡率為91%(21/23)，709M組的脫鏡率僅為18%(3/17)，差異有統計學意義(χ2=22.097，P<0.001)，見表5。909M組有3例患者在夜間駕車時偶爾需配戴眼鏡，無全程戴鏡患者，有12例患者在長期從事計算機工作時有輕微視物模糊，訴中距離視力稍欠缺，2例習慣視近戴鏡，在閱讀時需戴鏡自覺舒適。

2.6并發癥1例膨脹期白內障術中發生囊口撕裂，IOL仍囊袋內植入，術后IOL輕度下移，無旋轉發生，術后視力改善欠佳。其余患者目前無并發癥發生。

3討論

白內障患者中合并散光患者比例較大，在治療白內障的同時，矯正散光，才能提供真正意義上的全程視力。且散光的存在限制了很多患者使用多焦點人工晶狀體實現術后脫鏡的愿望。709M IOL為單焦點的散光矯正型IOL，909M IOL是集散光矯正和老視矯正為一體的IOL，在矯正角膜散光的同時解決老視，降低術后殘余散光增加脫鏡率。-0.18μm的球面像差用于校正角膜的正球面像差。兩者的球鏡矯正范圍為-10.0～+32.0D，0.5D遞增，柱鏡的矯正范圍為+1.0～+12.0D，0.5D遞增。總直徑為11mm，光學直徑為6mm。均可以通過1.8mm的微小切口，更大程度地降低術源性散光。兩者均為預裝式設計減少操作降低感染及對IOL的損傷。四襻板式設計且不同于以往的“S”型IOL，在手術過程中可以向目標軸位做順或逆時針的旋轉，不必像以往的“S”型IOL只可做單方向的旋轉，更易旋轉的目標軸位。909M較709M增加了近焦附加+3.75D，因此具備視近功能。目前臨床上矯正散光的人工晶狀體種類繁多，也有關于散光人工晶狀體使用相關臨床療效觀察的報道，但以往的散光矯正型人工晶狀體為“S”型設計，對于這兩款板式四襻散光矯正型IOL的旋轉穩定性、可預測性及有效性觀察較少。本研究具體評價了這兩款人工晶狀體臨床效果和安全性。

組別3c/d6c/d12c/d18c/d909M組1.66±0.091.45±0.081.30±0.071.19±0.07709M組2.17±0.221.90±0.051.77±0.051.61±0.05 t-12.019-23.645-25.918-24.136P<0.001<0.001<0.001<0.001

注：909M組：白內障超聲乳化術后植入AT LISA Toric 909MP散光矯正型多焦點IOL；709M組：白內障超聲乳化術后植入AT TORBI 709M散光矯正型單焦點IOL術。

表5 兩組之間術后患者滿意度及脫鏡率對比例(%)

組別夜間光暈有無脫鏡率脫鏡未脫鏡909M組7(30)16(70)21(91)2(9)709M組3(18)14(82)3(18)14(82)

注：909M組：白內障超聲乳化術后植入AT LISA Toric 909MP散光矯正型多焦點IOL；709M組：白內障超聲乳化術后植入AT TORBI 709M散光矯正型單焦點IOL術。

本研究顯示術后909M組和709M組的視力均顯著改善(P<0.05)。909M組患者術后獲得了良好的全程視力。其中中近視力明顯優于709M單焦點散光IOL組，具有統計學差異。離焦曲線是反映患者全程視力的一個重要指標。離焦曲線顯示909M組呈雙峰狀，分別在遠焦點(0.00D)、近焦點(-2.50D)達至峰值，中距離焦點時視力有所下降，但視力均維持在0.4以上，具有一定的中距離視力。術后的隨訪問卷顯示僅有部分患者自覺中距離視力在從事計算機及購物時會有影響，但其他對于中視力要求不高的患者自覺中視力可以接受，不影響正常生活。兩組的術后視覺干擾主要在于夜間光暈，并未造成明顯的生活困擾，且兩組之間無統計學差異，但夜間視力不受影響。909M組脫鏡率為91%(21/23)，709M組的脫鏡率僅為18%(3/17)，單焦點組脫鏡率明顯低于多焦點組，多焦點IOL不僅擁有與單焦點IOL相同的使患者獲得良好遠視力的能力，同時能兼顧中近距離的視力要求，滿足患者的全程視力且避免配戴眼鏡的麻煩[6]。這與國外Rasp等[7]的研究90%以上的患者植入909M后無需配戴眼鏡的研究結果一致。

術后3mo的隨訪中，909M組和709M組術后平均殘余散光度較術前平均角膜散光明顯減小，術后3mo 86%的患者殘余散光小于0.5D。術后兩組IOL平均旋轉度均在10°以內，無10°以上的偏差，且兩組之間無統計學差異，95%的患者發生5°以內的旋轉。這與國外Roberto等的研究(95.9%患者術后觀察3～6mo沒有旋轉或者旋轉在5°以內)一致[8]。909M及709M的板式四襻散光矯正型IOL在矯正散光方面安全有效，術后旋轉穩定性好，可預測性高，且在手術操作過程中發現此款板式四襻人工晶狀體可以順逆時針自由調整到目標軸位，這與之前的“S”型散光矯正型IOL的只可一個方向向目標軸位做調整明顯不同，減少術中操作難度。

日常生活中存在大量的高低不同的視場對比，CS則能體現不同空間頻率下的視功能狀態。本研究表明，909M組較709M組CS值顯著降低，影響CS值的一個重要因素就是人工晶狀體的光學特性，由于光線通過多焦點人工晶狀體時能量分散于不同焦點,遠近焦點的光能量都有不同程度減少,令成像于視網膜的物像對比度降低,勢必導致對比敏感度下降[9]。DeSilva等[10]認為,相對于單焦點人工晶狀體而言,多焦點人工晶狀體會降低患者的對比敏感度及視覺質量。多焦點IOL在提供全程視力的同時還增加了焦深，形成的多焦點會導致投射在視網膜的光能損失，并且瞳孔在暗光條件下相對較大，降低了視網膜的影像對比度[11]。此外有研究顯示[12],隨著時間的延長,患者逐漸適應了視網膜上多個焦點的影像,暗光高頻率的對比敏感度提高,使夜間視覺不良情況減少。

AT LISA Toric 909MP人工晶狀體為疏水性表面處理的親水性丙烯酸材質,減少了光線散射；年輕患者眼內球差通常為負，可以補償通常為正的角膜像差的趨向,然而隨著年齡增長，眼內球差負值漸小，漸減少對整個眼內像差的補償，AT LISA Toric 909MP人工晶狀體球差是-0.18μm,其非球面光學設計矯正典型的角膜球差，加深了景深；此外，傳統的衍射設計通過階梯來實現衍射效果，最理想的階梯是直角方邊設計，但即使是使用最精密的切割儀器，在直角頂點位置不可避免會產生弧形角度，光線通過直角頂點的不規則弧度時會產生方向不可預知的散射，AT LISA Toric 909MP人工晶狀體使用平滑微相位技術，階梯非常平滑，相較于傳統的犬牙狀階梯，過渡自然，在減少散光的同時，增加了光能的利用率，故減少了患者眩光的感覺。

綜上所述，對于合并散光的白內障患者植入散光矯正型的多焦點或單焦點人工晶狀體患者術后視覺質量良好，且多焦點的散光矯正型人工晶狀體有同時矯正老視的功能，增加了術后脫鏡率。本研究在觀察過程中著重觀察了兩種類型散光人工晶狀體對散光矯正，未觀察術后實際散光與預留散光之間的出入，但從兩組術前角膜散光度與術后3mo殘余散光度的差值，可以看出兩種類型散光人工晶狀體矯正散光效果預測性很高，今后研究中還應做更加細致的觀察研究。且由于樣本量較小，隨訪時間短，今后尚需大樣本長期的隨機對照研究。