兩種術式治療難治性青光眼的療效分析

耿麗娟，劉賀婷，許育新，陶黎明

0引言

青光眼是全球致盲率僅次于白內障的眼部疾病，是第一位不可逆性的致盲眼病，可造成特征性的視野損害，并最終導致失明[1]。現研究認為眼壓(IOP)是減緩視野進行性損害的唯一且重要的可控制性因素，可以通過減少房水的生成和/或增加房水的流出降低IOP[2]。目前臨床工作中，有些難治性青光眼通過藥物或一般的手術如引流閥植入術并不能很好地降低眼壓，部分患者因疼痛難忍而選擇通過破壞睫狀體減少房水分泌的術式，如睫狀體冷凍術或睫狀體光凝術，這些傳統術式由于缺乏對目標睫狀體的選擇性，產生不可預測的劑量-效應關系和高并發癥[3]。近期我院引進了通過高聚焦超聲對睫狀體進行選擇性凝固的新設備治療難治性青光眼，本研究希望通過術后跟蹤觀察行高聚焦超聲睫狀體成形術(ultrasound ciliaryplasty，UCP)患者的治療效果與同一時間段在我院行睫狀體冷凍術患者的治療效果，對比分析難治性青光眼的臨床療效，現將結果報告如下。

組別眼數術前術后1d術后1wk術后1mo術后3moUCP組3043.97±10.3929.27±10.4023.87±8.6125.27±9.9523.70±10.06冷凍組2047.30±8.5322.15±7.7820.80±8.4422.50±7.1224.20±8.43 t-1.192.611.241.07-0.18P0.240.010.220.290.85

注：UCP組：行UCP術；冷凍組：行睫狀體冷凍術。

1對象和方法

1.1對象回顧性收集2018-01/10于我院行UCP術患者(UCP組)共30例30眼和行睫狀體冷凍術患者(冷凍組)20例20眼，兩組均為最大化降眼壓藥物和至少一次抗青光眼手術治療不能控制眼壓的難治性青光眼患者，經用藥后術前眼壓28～60mmHg。UCP組患者中，男19眼，女11眼，年齡28～78(平均48.37±15.84)歲；其中新生血管性青光眼13眼，抗青光眼術后眼壓失控8眼，其他原因導致的繼發性青光眼9眼；術前視力無光感者17眼，最佳矯正視力達手動/眼前者13眼；術前術眼眼壓28～60(平均43.97±10.39)mmHg。冷凍組患者中，男12眼，女8眼，年齡31～77(平均52.90±15.42)歲；其中新生血管性青光眼13眼，抗青光眼術后眼壓失控7眼；術前視力無光感者16眼，最佳矯正視力達手動/眼前者4眼；術前術眼眼壓39～60(平均47.30±8.53)mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，并經患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者術前需完善眼部專科檢查，測試視力，使用裂隙燈生物顯微鏡評估眼前段和前置鏡檢查眼底(特別是視盤部)，使用氣動式眼壓計測量眼壓，必要時使用Icare眼壓計測量；其中UCP組患者術前需完善橫向徑穿過瞳孔的清晰UBM圖，將UBM與模型進行電腦擬合，找出最合適的探頭尺寸(11、12、13cm)。治療探頭由Probe探頭+Cone定位環構成，包含6個壓電換能器，產生并輸送超聲能量束。所有入選患者完善檢查后均由同一名經驗豐富、操作熟練的青光眼醫生進行治療。

1.2.1.1 UCP組手術步驟(1)球后麻醉后啟動治療設備(EyeOP1儀器)；(2)輸入患者信息，選擇合適探頭后將定位環固定使探頭居中，負壓測試；(3)定位環內注滿平衡鹽溶液進行液體耦合；(4)測試成功后啟動預設的六步治療模式，手術治療范圍均為10個扇區。

1.2.1.2冷凍組手術步驟(1)球后麻醉后測試冷凍設備，冷凍頭需立即結霜，溫度需達到-80℃以下；(2)將冷凍頭置于睫狀體對應的位置，一般在角鞏膜緣后2mm，壓緊鞏膜啟動治療，治療點一般選擇6個點，冷凍時間約40～60s；(3)關閉冷凍機，待冷凍頭凝結點融化與組織分離后，移至下個治療點，重復上一步驟。

1.2.2觀察指標(1)眼壓：記錄術前和術后1d，1wk，1、3mo測量的IOP值；(2)眼球疼痛等級評分：1)詢問患者的主觀感受；2)根據數字等級評定量表(NRS)評定疼痛分級：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示嚴重疼痛[4]。手術前后患者的眼球疼痛等級按照0～3分、4～6分和7～9分為3個等級，以眼數和百分比形式表示。(3)并發癥：輕微并發癥包括結膜充血、水腫，結膜下出血，角膜水腫、淺表點狀角膜炎，前房炎癥反應0～1級；嚴重并發癥包括前房炎癥反應2～5級，前房積血，瞳孔散大，極低眼壓，黃斑部水腫滲出，脈絡膜視網膜脫離。前房炎癥反應根據房水閃輝分級：0級：房水透明(-)；1級：3～5個視野僅見一個微粒(±)；2級：1個視野1～5個微粒(+)；3級：1個視野>5個微粒(++)；4級：無數微粒，有纖維蛋白滲出(+++)；5級：明顯微粒，伴有積膿(++++)[5]。

1.2.3術后處理術后予以妥布霉素地塞米松眼膏點眼后包扎，次日換藥，繼續左氧氟沙星滴眼液聯合妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次治療，并于術后1d，1wk，1、3mo復診，記錄手術前后IOP和眼球疼痛等級評分、并發癥發生情況(如結膜充血、角結膜損傷、前房反應、低眼壓等)。

2結果

2.1兩組患者治療前后眼壓水平對比重復測量方差分析結果顯示不同時間點測量的眼壓差異有統計學意義(F=82.657，P<0.01)；兩組間差異有統計學意義(F=3.382，P=0.011)。進一步比較兩組患者術前和術后1wk，1、3mo眼壓，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后1d眼壓比較，差異有統計學意義(P<0.05)。各組內時間差異結果顯示，不同時間點眼壓不同，手術后患者眼壓總體呈下降趨勢，UCP組術后1d，1wk，1、3mo平均眼壓值與術前相比均下降，差異均有統計學意義(P<0.01)；冷凍組術后1d，1wk，1、3mo平均眼壓值與術前相比均下降，差異均有統計學意義(P<0.01，表1)。

表2 兩組患者手術前后眼球疼痛等級評分對比

分)

注：UCP組：行UCP術；冷凍組：行睫狀體冷凍術。

2.2兩組患者治療前后眼球疼痛等級評分對比UCP組手術前疼痛等級評分0～3分者9眼(30%)；4～6分者14眼(47%)；7～9分者7眼(23%)；術后3mo疼痛等級評分0～3分者27眼(90%)；4～6分者3眼(10%)。冷凍組手術前疼痛等級評分0～3分者4眼(20%)；4～6分者10眼(50%)；7～9分者6眼(30%)；術后3mo疼痛等級評分0～3分者11眼(55%)；4～6分者6眼(30%)；7～9分者3眼(15%)。

混合效應模型結果顯示兩組患者間差異有統計學意義(F=9.570，P<0.01)；各組不同時間點疼痛等級評分差異有統計學意義(F=50.828，P<0.01)。兩組各時間點疼痛等級評分進一步比較，UCP組較冷凍組疼痛等級評分明顯減輕，差異均有統計學意義(P<0.01，表2)。UCP組患者術后1d，1wk，1、3mo疼痛等級評分均較術前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；冷凍組術后1d與術前相比疼痛等級評分無明顯下降，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1wk，1、3mo患者治療后疼痛等級評分均較術前下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者治療前后并發癥發生情況UCP組所有患者術中和術后未出現嚴重并發癥。術后1wk共5眼(17%)出現輕微并發癥：其中4眼結膜充血，1眼淺表性點狀角膜炎，于術后1mo再次復診時癥狀消退。冷凍組術后炎癥反應明顯，術后1wk共16眼(80%)出現并發癥：其中10眼結膜充血，6眼前房積血，術后1mo再次復診時結膜充血癥狀消退，術后3mo隨訪共有2眼前房積血患者癥狀較術后1mo癥狀減輕，但未完全消退。

UCP組患者術前共13眼最佳矯正視力達手動/眼前，術后1d視力無明顯下降者，術后3mo隨訪2眼視力較術前提高，最佳矯正視力達手動/20cm；1眼視力較術前降低，僅光感。冷凍組患者術前共4眼最佳矯正視力達手動/眼前，術后1d視力無明顯下降者，術后3mo隨訪未見視力較術前提高者，1眼視力較術前降低，僅光感。

3討論

青光眼是目前全球失明的主要原因之一，它首先導致周邊視野的逐漸喪失，然后是晚期階段中央視力的逐漸喪失并最終導致失明，視功能喪失的主要病因是由于病理性的眼壓升高對視神經的損害，降低眼壓仍被認為是預防和延遲視力喪失和緩解痛苦的唯一有效治療[2]。

難治性青光眼是指復雜性青光眼通過最大耐受量的降眼壓眼液組合用藥后，或常規濾過手術預后不好，眼壓仍難以控制在正常范圍內的一組疾病。目前臨床上針對難治性青光眼有很多可供選擇的治療方案：濾過性手術如小梁切除術、引流閥植入術，睫狀體破壞術如睫狀體光凝術、睫狀體冷凍術等，這些減少房水產生的凝結技術采用各種能量源包括激光、微波、冷凍等，它們有兩個主要的缺點：(1)無法精確定位特定的靶器官，集中的能量可能損傷周邊組織；(2)治療時無法防止其不可預知的劑量-效應關系[3,6]。

睫狀體冷凍術是通過將冷凍頭降溫至-80℃后直接將其放置于角鞏膜緣的睫狀體部加壓治療，產生的低溫效應破壞睫狀體上皮和血管系統，使睫狀體萎縮，房水生成減少，達到降低眼內壓的目的。冷凍術要求操作者嚴格地掌握冷凍溫度、冷凍時間和冷凍范圍，但是由于個體眼球解剖和敏感性差異較大，即使嚴格地掌控手術參數，仍無法避免并發癥的發生[7]。冷凍導致的血-房水屏障的破壞可引起一系列的副作用，其中以術后疼痛、術后低眼壓和一過性的眼壓升高最為常見，相關并發癥還有角膜失代償、葡萄膜炎性反應、白內障、黃斑水腫、視網膜脫離，甚至眼球癆[8]。

在現代醫學技術日益精進的情況下，睫狀體破壞術式如睫狀體冷凍術無法徹底解決高眼壓帶給患者的痛苦，從而需要一種新的治療方案來長期地改善預后。在過去幾年里，國外開發了一種名為UCP的新設備，該設備采用高強度的聚焦超聲進行治療，目的是實現更有選擇性的睫狀體凝固并克服傳統環形破壞技術的局限性，降低對鄰近眼結構的損害[9-13]。UCP是以兩種不同的原理降低眼壓：(1)減少房水的產生，決定睫狀體分泌上皮選擇性壞死；(2)增加葡萄膜鞏膜外流刺激鞏膜和脈絡膜上通路。經電鏡觀察，UCP治療區域睫狀突上皮層缺失，不再產生房水，同時該成形過程以受控的方式保留了血-房水屏障，避免了之前提到的睫狀體冷凍術后可能發生的嚴重炎癥反應[14]。

在歐洲進行的研究中，UCP已被證明是治療難治性和非難治性青光眼有效和安全的方法[6-8,13]。Giannaccare等[15]報道的一項由意大利三大青光眼眼科中心進行的多中心前瞻性研究，采用UCP術對47例49眼患者治療并隨訪1a，成功率達51.1%，最佳矯正視力無變化或變化≤2行。

本研究觀察兩組患者術后3mo的早期療效結果，均有50%的患者眼壓控制在21mmHg以下，這與Giannaccare等[15]研究結果一致，兩種治療方法對于青光眼患者的眼壓降低均有顯著療效。需要指出的是，冷凍組和UCP組對術后長期的眼壓控制效果不佳，術后3mo時兩組眼壓均呈一定的反跳趨勢，新生血管性青光眼患者的效果更是差強人意。本研究重點在于UCP組術后不同時間點患者的疼痛等級評分遠低于冷凍組，UCP組患者術后痛感減輕明顯，冷凍組少數患者術后1d的疼痛感受甚至比術前更明顯，UCP組患者術后雖然眼壓較高但痛感明顯緩解，考慮與冷凍的低溫刺激睫狀體反應有關，而UCP可以減輕睫狀體反應。冷凍組術后的并發癥也明顯多于UCP組，UCP組患者30眼術前與術后3mo的隨訪對比，未見嚴重的前房反應或黃斑水腫等并發癥，而冷凍組20眼中有16眼出現并發癥，其中2眼前房積血患者在整個隨訪過程中癥狀無法徹底消退，有些患者在術后3mo眼壓控制不理想，可以繼續選擇2次或多次UCP治療。綜前所述，UCP組在眼壓降低方面的有效性不亞于冷凍組，同時UCP組術后隨訪的不良反應較冷凍組少且輕，安全性較高。因此，我們建議UCP作為治療難治性青光眼患者的更好選擇。由于本研究的50眼患者術前視力僅達手動/眼前，術后3mo兩組患者視力較術前無明顯差異，視力下降者考慮與術后持續高眼壓有關，故暫未將最佳矯正視力納入觀察指標中。本研究僅選用較低視力的患者，后續應另行相關研究觀察UCP對于有視力患者的安全性。同時本研究還存在樣本量小、跟蹤時間較短等不足之處，有待今后進一步的深究和討論。

UCP相較于傳統青光眼術式進行了技術改進，可以更精確地聚焦目標區域，探頭與眼睛的直接接觸便于整個過程中使用相同的設置進行治療，從而最小化損傷鄰近組織。UCP治療的無創性大大地減輕了患者的痛苦，因此在IOP降低方面UCP具有較小的侵入性和可重復性，手術后無需住院，治療無切口，同時安全且更利于外科醫生學習操作。總而言之，睫狀體冷凍術作為傳統手術應用臨床已久，但我們仍不可忽略其所帶來的術后劇烈疼痛感和并發癥，而UCP術可以顯著減輕難治性青光眼患者的眼部疼痛癥狀，同時也可以在一定程度上有效降低眼壓，對于難治性青光眼是一種安全可行的治療方式。