單眼視野損傷程度對青光眼患者雙眼視野的影響

劉彥章，尹曉艷，杜建英

0引言

視野測試是目前用于評估青光眼患者視功能和量化青光眼損傷的最常用方法[1]。許多基于單眼視野青光眼分期系統來測量青光眼的進展并指導治療具有這種情況的患者。如Hodapp Parrish Anderson(HPA)分期系統，被認為是“臨床標準”[1]。然而，與視覺相關生活質量(VRQL)的研究受到廣泛關注[2]。有研究表明，雙眼視野與駕駛、閱讀、尋找特定物品和跌落有關[3-5]。目前，雙眼視野的評估主要有兩種方法：雙眼綜合視野和Esterman雙眼視野測驗[6]。有研究[7]提出了四種雙眼綜合視野模型來預測雙眼視野，分別是最佳眼模型、平均眼模型、最佳位置模型和雙眼求和模型。與其他三種模型相比，線性標度上的雙眼求和模型可以更好地預測雙眼視野。之前關于雙眼視野的研究通常集中在青光眼患者的VRQL方面，或者是雙眼綜合視野測驗與Esterman雙眼視野測驗之間的比較[3,8-11]。據我們所知，目前沒有研究過根據單眼損傷的嚴重程度分組來評估青光眼患者雙眼視野的特征。本文目的是研究不同嚴重程度的單眼損傷對雙眼綜合視野檢測和Esterman雙眼視野檢測結果的影響。此外本文意欲根據單眼視野和雙眼視野之間的關系提出雙眼青光眼分期系統。

1對象和方法

1.1對象所有的受試者均于2015-01/2016-12期間從我院眼科招募，研究程序經我院倫理委員會批準，所有受試者均簽署書面知情同意書，診斷為原發性青光眼的患者，包括原發性開角型青光眼(POAG)、原發性閉角型青光眼(PACG)和正常眼壓性青光眼(NTG)均可納入研究。原發性青光眼患者的納入標準：(1)雙眼最佳矯正視力(BCVA)為20/60或者更好；(2)至少一只眼睛存在青光眼性視神經損傷；(3)青光眼是唯一引起視野缺損的疾病；(4)在有或沒有藥物治療的情況下，眼內壓11～21mmHg；(5)除青光眼、年齡相關性白內障和屈光不正外，沒有共存的眼底病或其他嚴重的眼部疾病；(6)除青光眼和白內障手術外至少6mo前未進行過眼內手術。排除標準：患者睫狀肌麻痹或縮瞳的；有糖尿病、神經系統疾病或視神經病變的醫學或家族史。年齡和性別匹配的健康成人被連續招募為正常對照組。正常受試者定義為具有：(1)雙眼BCVA為20/40或者更好；(2)眼內壓11～21mmHg；(3)視野正常；(4)視神經正常；(5)無視網膜疾病或青光眼的醫學或家族史；(6)無糖尿病或神經系統疾病或家族史；(7)除了之前超過6mo進行的白內障手術外，沒有先前的眼內手術。

1.2方法

1.2.1分組HPA分類的標準包括損傷的總體范圍和固定點的缺損，簡而言之，青光眼患者每只眼睛的損傷嚴重程度是根據視野平均偏差分級：-6dB或更好表示早期視野缺損；-6.1～-12dB表示中度視野缺損；-12.1dB或更差表明嚴重的視野缺損。然后根據兩只眼睛的視野損害程度(正常、早期、中度和重度缺損)將患者分為10個亞組，分別為：正常/正常(N/N)、正常/早期(N/E)、正常/中度(N/M)、正常/重度(N/S)、早期/早期(E/E)、早期/中度(E/M)、早期/重度(E/S)、中度/中度(M/M)、中度/重度(M/S)、重度/重度(S/S)。

1.2.2研究方法單眼視野和雙眼視野的測試都是在同一次進行的。測試的可靠性定義為：假陽性率為15%或更低，假陰性率為30%或更低。Humphrey視野檢測儀：Humphrey視野檢測儀是目前廣泛應用的視野檢測方法之一，其可檢測平均偏差(MD)、模式標準偏差(PSD)和視野指數(VFI)[12]。Humphrey視野計的Esterman程序可采用計算機自動測量方法，直接測量患者雙眼同時視時的視野，其可以用于檢測雙眼綜合視野(IVF)。Esterman評分表示檢測到刺激的所有120個點的百分比。通過使用雙眼求和模型合并右眼和左眼的兩個相應的單眼視野靈敏度來建立雙眼綜合視野靈敏度。在Esterman評分方面，正常為98.1%～100%、早期為95.1%～98.0%、中度為90.1%～95.0%、重度為0～90.0%。在IVF MD方面，正常為>-4.0dB、早期為-4.1～-6.0dB、中度為-6.1～-12dB、重度為<-12dB。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS20.0進行分析。計量資料采用單因素方差分析，進一步的兩兩比較采用LSD-t檢驗，Pearson卡方檢驗用于檢驗分類變量的組間差異。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1一般情況共納入120例原發性青光眼患者，30例符合標準的正常受試者。十組受檢者年齡、性別、眼內壓差異均無統計學意義(P>0.05)。隨著青光眼嚴重程度的增加，雙眼中視野平均偏差較好眼、較差眼、雙眼BCVA會減少，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。

2.2單眼視野結果根據試驗結果，所有組中較好眼和較差眼的視野平均偏差、視野指數均隨著青光眼的進展而降低。除嚴重階段外，所有組中的PSD值均增加，見表2。

2.3雙眼視野結果隨著雙眼青光眼進展的惡化，雙眼綜合視野平均偏差和Esterman評分值降低，差異均有統計學意義(P<0.001)。E/S、M/M、M/S組的雙眼綜合視野平均偏差分別為-5.5±1.9、-6.9±1.9、-8.8±2.5dB，顯示出明顯的下降趨勢，并且在S/S組中觀察到一個急劇的下降(P<0.001)。然而Esterman評分的變化緩慢，但是S/S組顯示了從90%以上顯著降低至68.4%(P<0.001)。雙眼綜合視野平均偏差的多重比較顯示：N/N，N/E，N/M，E/E，N/S和E/M組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；E/S和M/M組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組的雙眼綜合視野平均偏差均低于N/N或N/E組，差異均有統計學意義(P<0.001)；M/S組的雙眼綜合視野平均偏差低于N/N、N/E、N/M、E/E、N/S或E/M組(P<0.001)。然而，除了S/S組外，Esterman評分顯示所有組之間沒有差異，見表3。

2.4雙眼視野的階段在單眼視野參數分布的基礎上，雙眼中具有不同程度的單眼視野缺陷的患者被分為以下雙眼視野階段：正常雙眼視野：N/E、N/M和E/E組；早期雙眼視野缺損：N/S、E/M和E/S組；中度雙眼視野缺損：M/M和M/S組；重度雙眼視野缺損：S/S組，見表4。

3討論

雙眼視野與VRQL的相關性研究逐漸受到重視，有研究發現，通過最佳定位模型和較好眼睛的單眼視野獲得的雙眼視野可準確預測青光眼患者的VRQL[12]。但該研究未考慮雙眼中視野平均偏差較好的眼睛和較差的眼睛嚴重程度。目前尚不清楚兩只眼睛的單眼視野嚴重程度如何影響雙眼視野，即兩只眼睛的單眼視野損傷程度是否能為雙眼視野分期提供線索。在目前的研究中，我們發現雙眼綜合視野平均偏差、Esterman評分與平均偏差較好的眼睛的單眼視野密切相關。雙眼綜合視野平均偏差在N/E、N/M、E/E、N/S、E/M組中緩慢下降，然后在E/S、M/M、M/S組中加速下降，并且在S/S組中急劇下降。相比之下，Esterman評分保持穩定，然而S/S組除外，從大于90%下降到68.4%。與Esterman評分相比，雙眼綜合視野平均偏差的變化相對容易檢測。基于上述兩種方法測量的雙眼視野特征以及單眼視野與雙眼視野的關系，可以將雙眼的單眼視野缺損程度分為不同程度的青光眼視覺缺損。

表1 患者一般情況

指標N/NN/EN/MN/SE/EE/ME/SM/MM/SS/Sχ2/FP例數301451714131551225性別(女,例)126211671036150.9630.326年齡(x±s,歲)44.6±8.948.7±7.249.2±6.845.2±8.142.4±9.651.8±6.254.2±5.854.6±5.651.2±6.650.8±7.03.4410.064診斷(例) POAG03163351310 PACG0103109893915 NTG0111221100較好眼BCVA(例)18.415<0.001 ≥20/20147312636158 20/40～20/20167246983512 <20/400001211125較差眼BCVA(例)20.013<0.001 ≥20/2019713722253 20/40～20/201152651092216 <20/400228214156雙眼BCVA(例)16.211<0.001 ≥20/20271041497112613 20/40～20/2033124642510 <20/400101100112眼內壓(x±s,mmHg) 較好眼16.9±4.115.2±4.214.4±2.215.7±5.117.5±5.216.2±3.615.6±4.116.4±6.114.3±4.117.8±4.83.6010.058 較差眼17.0±3.619.2±8.118.9±6.818.9±7.617.4±5.316.1±3.215.8±4.216.2±9.214.6±4.117.9±5.90.0940.759

表2 正常受試者和原發性青光眼患者的單眼視野參數結果比較

指標N/NN/EN/MN/SE/EE/ME/SM/MM/SS/S例數301451714131551225較好眼MD(dB)-1.0±1.2-1.3±1.4-1.6±1.8-1.6±1.9-2.7±1.0-3.7±1.3-3.7±1.3-8.4±1.3-8.6±1.5-20.9±6.0較差眼 MD(dB)-1.6±1.3-3.3±1.8-8.9±1.8-23.6±5.8-4.2±1.1-8.1±1.7-22.1±6.4-9.9±1.3-19.0±6.7-26.1±4.9較好眼 PSD(dB)1.6±0.31.8±0.51.4±1.31.9±0.32.6±1.83.3±1.43.6±2.18.8±3.78.1±3.010.7±2.7較差眼 PSD(dB)1.8±0.53.3±1.98.2±3.910.2±3.73.8±2.47.4±3.310.8±2.99.1±3.09.6±6.18.8±3.3較好眼 VFI(%)99.3±0.998.7±1.098.2±1.898.7±1.696.6±3.194.6±3.294.8±3.982.6±6.083.9±8.143.8±21.8較差眼 VFI(%)98.8±1.396.1±2.980.7±9.634.9±23.595.3±3.184.2±8.636.8±21.180.0±8.847.8±22.323.6±16.9

表3 正常受試者和原發性青光眼患者雙眼視野參數結果比較

指標N/NN/EN/MN/SE/EE/ME/SM/MM/SS/SFP例數301451714131551225IVF MD(dB)-1.1±1.2-1.6±1.4-2.7±1.7-2.8±1.1-3.7±2.1-4.0±1.4-5.5±1.9-6.9±1.9-8.8±2.5-19.7±6.614.321<0.001Esterman評分(%)99.6±0.699.2±1.998.1±2.499.1±1.796.1±4.098.0±3.895.6±4.794.2±6.094.3±4.968.4±26.317.935<0.001

表4 雙眼視野的階段

雙眼視野的階段單眼視野階段IVF MD(dB)Esterman評分(%)正常正常/早期正常/中度>-4.098.1～100早期/早期早期正常/重度早期/中度-4.1～-6.095.1～98.0早期/重度中度中度/中度中度/重度-6.1～-1290.1～95.0重度重度/重度<-120～90.0

依據本文研究數據發現如果單眼視野階段為M/M，M/S，S/S時，雙眼視野階段會呈現中度或重度損傷，表明單眼視野的損傷會嚴重影響雙眼的視野。單眼視野提供了有關視覺損傷深度和位置的詳細信息，用于監測大多數臨床試驗和常規治療中青光眼的進展[13-14]。然而，雙眼視野可能在臨床上與患者的視功能更相關。本文證實單眼視野損傷程度會對雙眼視野有顯著的影響。曾有研究報道證實了青光眼單眼視功能損害的患者中樞損傷可累及雙側外側膝狀體，從而加重雙眼的損傷[14-17]。另有研究發現單眼損傷后，患者生理、視覺和情感上會受到相應地打擊，不利于患者視力的恢復，所以雙眼視野的損傷會加劇。這也直接解釋了本文的研究結果，單眼視野損傷會進一步惡化雙眼視野的病變。

我們發現，即使一只眼睛出現嚴重損傷，平均雙眼綜合視野平均偏差仍好于-6dB，如果對側眼睛是正常狀態或早期損傷，平均Esterman評分仍然大于95%，表明雙眼視野仍是不錯的。當雙眼出現了中度或重度損傷時，發現雙眼綜合視野出現較大的缺損，而只有當雙眼出現嚴重損傷時才會出現明顯的雙眼視野缺陷(Esterman評分低于90%)，這可能是青光眼患者晚期出現的原因[18]。關于雙眼視野參數的變化，我們發現雙眼綜合視野平均偏差的變化最初很小，然而當雙眼進展到中度或重度階段時急劇下降。雖然雙眼Esterman評分在雙眼未同時達到嚴重階段的9組中保持穩定，但在S/S組中它們從大于90%下降到68.4%。因此，我們根據上述兩種方法測量的雙眼視野特征以及單眼視野和雙眼視野之間的關系，將雙眼視野分為正常狀態、早期損傷、中度損傷和重度損傷。

我們的研究存在一些局限性：(1)因為雙眼正在接受調查，受試者被分成許多組。多重比較降低了測試的功效。(2)由于中等階段的平均偏差范圍較小，N/M和M/M組的樣本量較小。

總之，目前的研究發現，雙眼綜合視野平均偏差、Esterman評分與平均偏差較好的眼睛的單眼視野密切相關。此外，單眼視野缺損的嚴重程度對雙眼視野有顯著影響。因此，如果一只眼睛具有正常狀態或早期損傷，則雙眼視野保持良好；但是當雙眼重度損傷時會發生顯著的Esterman雙眼視野缺損。