飛秒激光輔助超聲乳化吸除聯合多焦點IOL植入術治療白內障

楊 波，袁芳蘭，孫 勇，張 靜，許 龍

0引言

白內障指各種原因，如外傷、免疫與代謝異常、遺傳、局部營養障礙造成晶狀體蛋白質變性發生混濁的致盲性眼科疾病，手術仍是目前治療白內障的首選方法。超聲乳化吸除術被認為是治療白內障有效術式，但若手術切口及撕囊操作不良則會影響術后效果[1]。為進一步提高患者術后視力，飛秒激光聯合超聲乳化吸除術應運而生，飛秒激光的應用為白內障手術提供了一個更加精準、標準化手術平臺。目前，白內障手術已從傳統復明手術向屈光手術轉變，隨著人們對術后中遠距視力及近視力要求提高，多焦點人工晶狀體植入可為患者提供更好視覺質量[2]。為探討飛秒激光輔助超聲乳化吸除聯合多焦點人工晶狀體植入的臨床療效及對角膜內皮的影響，現對我院94例白內障患者進行分組研究，報道如下。

1對象和方法

1.2方法

1.2.1術前準備術前3d使用左氧氟沙星滴眼液滴患眼，1～2滴/次，3次/d。術前30min采用復方托吡卡胺滴眼液滴患眼散瞳，1～2滴/次，每5min 1次，共滴3次。

1.2.2手術方法對照組：行傳統超聲乳化吸除術聯合多焦點人工晶狀體植入術，患者取仰臥位，術前以鹽酸丙美卡因滴眼液實施2次表面浸潤麻醉，常規消毒鋪巾，使用開瞼器打開眼瞼，首先用聚維酮碘清潔結膜囊，然后以生理鹽水沖洗。在眼瞼顳側做2.2mm透明角膜主切口，使用“軟殼技術”在前房注入一定量無菌眼用黏彈劑，當其隆起后在其下方注入玻璃酸鈉，使黏彈劑展開附著在角膜表面，使用撕囊鑷實施連續環形撕囊，直徑5～6mm，水分離囊膜及皮質，并采用直接劈核法碎核，碎核后用超聲乳化儀吸出碎塊及皮質，實施囊袋拋光，并在前房和囊袋內再次注入玻璃酸鈉，植入多焦點人工晶狀體，調整位置至滿意，吸出囊袋中黏彈劑，并在囊袋中注入平衡液維持前房正常深度，實施水密封。術后于患眼結膜囊中涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，敷料包扎，術畢。觀察組：行飛秒激光輔助超聲乳化吸除術聯合多焦點人工晶狀體植入術，患者取仰臥位，首先接受飛秒激光治療，根據術前患眼眼部情況設定Lensx激光儀參數，主切口采取三平面階梯模式，切口寬度2.2mm，長度1200μm；側切口采取單平面模式，切口寬度1.0mm，前囊切口5.0mm；采取方格形晶狀體頂劈核模式，激光能量12μJ，撕囊口直徑5.2mm，深度劈核。采用與對照組相同麻醉方式及開瞼，將一次性角膜接觸式壓平面鏡一端與角膜接觸鏡連接，另一端與激光探頭連接，并調整接觸式壓平面鏡負壓吸引固定患眼眼球，激活抽吸后完成錨定，完成激光過程后解除負壓抽吸，根據患眼前節情況設置主切口、側切口、前囊切口位置及晶狀體頂劈核深度后啟動激光。飛秒激光完成碎核后采取同樣方法在眼瞼顳側做透明角膜主切口，注入黏彈劑，余下步驟同對照組。術后處理：術后2wk，予以左氧氟沙星滴眼液滴患眼，1～2滴/次，4次/d；術后10d內采用潑尼松滴眼液滴患眼，1～2滴/次，每2h 1次。

1.2.3觀察指標(1)手術相關指標：記錄超聲乳化時間、平均超聲能量、術中超聲乳化累積能量復合參數(CDE)值、術后7d前房閃輝值。(2)角膜內皮細胞密度：分別于術前、術后3mo時采用SP-2000P型角膜內皮細胞計數儀測量角膜內皮細胞密度。(3)視力情況：分別于術前、術后3mo時采用標準對數視力表測定BCVA，將結果轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力記錄，數字越小視力越好[4]。采用電腦驗光儀和綜合驗光儀獲取UCVA。(4)并發癥：包括囊膜破裂、光暈、眼內炎等。

2結果

2.1兩組手術相關指標對比觀察組超聲乳化時間、超聲能量、術中CDE值及術后7d前房閃輝值與對照組對比，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。

2.2兩組角膜內皮細胞密度對比兩組術前角膜內皮細胞密度對比，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后3mo時角膜內皮細胞密度與對照組比，明顯更高，差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。

2.3兩組視力情況兩組術前BCVA及UCVA對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3mo時觀察組BCVA和UCVA值均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表3。

2.4兩組并發癥對比兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.382，P=0.536)，見表4。

3討論

白內障作為臨床常見致盲性眼病，好發于40歲以上群體，且發病率隨著年齡增長而升高。手術仍是目前治療白內障最有效的方法，隨著白內障手術由傳統復明手術向屈光手術轉變，對手術操作精準性和安全性提出了更高要求。

組別眼數超聲乳化時間(min)超聲能量(mJ)術中CDE值(%)術后7d前房閃輝值(ph/ms)觀察組4711.48±3.145.36±2.3716.48±5.369.54±2.53對照組4718.46±4.0712.06±3.3123.07±5.6114.37±2.64 t9.30911.2835.8239.056P<0.001<0.001<0.001<0.001

注：觀察組：行飛秒激光輔助超聲乳化吸除聯合多焦點人工晶狀體植入術治療；對照組：行傳統超聲乳化吸除聯合多焦點人工晶狀體植入術治療。

組別眼數術前術后3motP觀察組472543.15±341.462243.64±253.48a4.828<0.001對照組472553.48±342.272047.91±264.47a8.013<0.001 t0.1473.663P0.884<0.001

注：觀察組：行飛秒激光輔助超聲乳化吸除聯合多焦點人工晶狀體植入術治療；對照組：行傳統超聲乳化吸除聯合多焦點人工晶狀體植入術治療。aP<0.05vs本組術前。

組別眼數BCVA術前術后3moUCVA術前術后3mo觀察組470.92±0.270.27±0.03a1.67±0.590.41±0.08a對照組470.95±0.290.38±0.12a1.72±0.630.58±0.27a t0.5196.0970.3974.139P0.605<0.0010.692<0.001

注：觀察組：行飛秒激光輔助超聲乳化吸除聯合多焦點人工晶狀體植入術治療；對照組：行傳統超聲乳化吸除聯合多焦點人工晶狀體植入術治療。aP<0.05vs本組術前。

表4 兩組并發癥發生率對比眼(%)

組別眼數囊膜破裂光暈眼內炎球結膜下出血瞳孔縮小合計觀察組471(2)2(4)01(2)1(2)5(11)對照組472(4)3(6)1(2)1(2)07(15)

注：觀察組：行飛秒激光輔助超聲乳化吸除聯合多焦點人工晶狀體植入術治療；對照組：行傳統超聲乳化吸除聯合多焦點人工晶狀體植入術治療。

多焦點人工晶狀體植入是目前治療白內障主要方法，其接近正常眼生理功能，能使近、遠物體均成像于視網膜上，能同時滿足視近、視遠要求，避免單焦點人工晶狀體調節力不足的缺陷。目前臨床多采用傳統超聲乳化吸除與多焦點人工晶狀體植入相結合，傳統超聲乳化吸除術術后感染風險高，部分手術操作步驟依賴人工操作，即便是具備豐富臨床經驗的手術醫師，也難以確保操作安全性和精準性[5]。飛秒激光原理是通過光子分解，產生組織切割作用，自2010年起，該技術逐漸應用于白內障手術中。研究指出[6]，飛秒激光具有數字化操作系統，將其用于白內障手術中，能提高手術操作準確性、穩定性。

白內障超聲乳化吸除術聯合多焦點人工晶狀體植入術具有創傷小、視力恢復快、并發癥少等優點，同時患者可獲取理想遠、近視力[7-8]。將飛秒激光應用于白內障超聲乳化吸除術聯合多焦點人工晶狀體植入術中，可取得較滿意手術效果。本研究結果提示，觀察組超聲乳化時間較對照組短，原因是飛秒激光具有脈沖時間短、精準靶向定位、瞬間功率高等特征，在眼前節光學相干斷層掃描(OCT)成像引導下，可精確制作透明角膜切口，并實施前囊膜切開及碎核操作，因此節約了超聲乳化時間，一方面穩定角膜切口，另一方面可獲得更穩定屈光狀態。由于飛秒激光可通過數字化操作系統預設晶狀體碎核參數，同時還能設置晶狀體切割方式，使晶狀體核充分軟化，提高超聲乳化能量利用率，減少超聲乳化能量[9]。本研究結果亦證實，觀察組超聲乳化能量低于對照組。陳卉等[10]研究提示，超聲乳化時間與前房炎癥反映存在密切關聯，且超聲乳化時間每延長1s，前房閃輝值則增加0.63ph/ms。本研究結果提示，觀察組術后7d前房閃輝值低于對照組。

角膜內皮細胞作為角膜基質與房水的通透屏障，其泵功能可維持角膜透明性及水化狀態，防止角膜發生水腫。行超聲乳化吸除術時，受超聲波、碎核機械損傷、超聲能量熱損傷影響，導致角膜內皮細胞損傷，其損傷類型主要是造成細胞密度降低及六邊形率降低[11]。通過飛秒激光輔助，能夠精準控制角膜切口大小、形狀，一方面可避免囊袋破裂，另一方面可減少超聲能量對角膜內皮細胞損傷。本研究結果提示，觀察組術后3mo時內皮細胞密度高于對照組，提示飛秒激光輔助超聲乳化吸除術聯合多焦點人工晶狀體植入術可降低手術對角膜內皮細胞損傷。術中晶狀體頂劈核階段會產生CDE，CDE大小受晶狀體核硬度及切割模式影響[12]。若想降低CDE值，則必須降低超聲乳化手柄對角膜的熱損傷，同時減少器械進出眼球內部操作次數，從而保護角膜內皮和前房穩定性[13]。有關文獻指出[14]，CDE值越高，角膜內皮損傷程度越嚴重。本研究結果提示，觀察組術中CDE值亦低于對照組，提示飛秒激光輔助超聲乳化吸除術聯合多焦點人工晶狀體植入術對患者角膜內皮損傷較傳統超聲乳化吸除術聯合多焦點人工晶狀體植入輕。對比兩組視力恢復情況，結果提示，觀察組術后3mo時BCVA和UCVA值較對照組明顯更低，提示飛秒激光輔助超聲乳化吸除術聯合多焦點人工晶狀體植入術能夠提高患者術后視力，原因可能是飛秒激光的應用可降低CDE值，減輕角膜內皮損傷，降低患者術后角膜水腫程度，有助于視力恢復。

囊膜破裂、眼內炎、球結膜下出血、瞳孔縮小、光暈是白內障術后常見并發癥。相關研究指出[15]，白內障手術中，0.8%患者會發生囊膜破裂，囊膜破裂原因多與患者合并高度近視，術中負壓吸引時導致眼位傾斜，激光前囊膜切開時囊膜殘留，取出囊膜時前囊膜口裂開，當超聲乳化核塊時易造成囊膜破裂。眼內炎的發生與晶狀體后囊膜破裂、年齡、免疫功能低下、手術器械污染等因素有關。球結膜下出血多因機械損傷，造成球結膜下小血管破裂所致。瞳孔縮小是因飛秒操作房水中前列腺素釋放增加，從而導致瞳孔縮小，術前可用非甾體滴眼液降低前列腺素釋放。而在本研究中，兩組并發癥對比無明顯差異，提示飛秒激光輔助超聲乳化白內障手術聯合多焦點人工晶狀體植入術安全性高。雖然飛秒激光輔助超聲乳化吸除術聯合多焦點人工晶狀體植入術較傳統超聲乳化吸除術聯合多焦點人工晶狀體植入術有較多優勢，但也存在一定缺陷，飛秒激光輔助超聲乳化術聯合多焦點人工晶狀體植入術增加了飛秒激光預處理過程，術者存在一定學習曲線，另外，加上術者對激光參數設置缺乏臨床經驗，不同患者之間存在個體差異性，因此在手術各階段難以避免相關并發癥發生。

綜上所述，飛秒激光輔助超聲乳化白內障手術聯合多焦點人工晶狀體植入術治療白內障臨床效果明顯，能減輕對角膜內皮的損傷，有利于患者恢復，且手術安全性高。

1劉榮鳳, 趙桂秋. 晶狀體囊袋減低張力撕囊法及常規撕囊法在白色白內障超聲乳化吸除術中的應用. 海南醫學院學報2017；23(18)：2597-2600

3孫凌彪. 白內障防治指南. 北京：人民衛生出版社1998：1-4