超聲造影時間-強度曲線相對參數在鑒別甲狀腺結節良惡性質中的臨床價值

歐陽萱藝，張珍東

(嘉興市第二醫院 超聲診斷科，浙江 嘉興 314000)

甲狀腺結節是一種較為常見的內分泌性疾病，其發病率近年來呈逐年增高趨勢[1]。目前超聲檢查已成為臨床篩查診斷甲狀腺結節的首選方法。雖然常規超聲對甲狀腺結節有著較高的檢出率，并在甲狀腺結節良惡性質的鑒別診斷中有著重要價值，但是其鑒別診斷能力有待進一步提高以滿足臨床診斷需要。超聲造影作為一種全新的超聲成像技術，可定量反映甲狀腺結節的血流灌注狀態。目前，關于超聲造影鑒別甲狀腺結節良惡性質方面的研究報道較少，且各研究結論并不完全一致[2]。本研究運用超聲造影觀察不同良惡性甲狀腺結節的微循環血流灌注特征，探討其鑒別診斷甲狀腺結節良惡性質的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月—2018年2月在我院診治的73例甲狀腺結節患者(共106個甲狀腺結節)作為研究對象，其中男19例，女54例，年齡23～62歲，平均42.96±7.45歲。所有患者均接受甲狀腺超聲造影檢查，并最終經手術切除獲得甲狀腺結節病理結果。排除囊性甲狀腺結節者；囊實性甲狀腺結節但實性部分較小者；甲狀腺結節體積過大，超聲圖像不能同時顯示整個結節及其鄰近甲狀腺組織者；甲狀腺彌漫性病變者。

本研究包括的106個甲狀腺結節中，最大直徑為0.31～2.20 cm，平均0.90±0.32 cm。經病理結果證實：49個為良性甲狀腺結節，最大直徑為0.31～2.20 cm，平均0.92±0.34 cm；其中14個為結節性甲狀腺腫，16個為腺瘤，19個為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。57個為惡性甲狀腺結節，最大直徑為0.33～1.90 cm，平均0.89±0.30 cm；其中54個為乳頭狀癌，3個為濾泡狀腺癌。良性甲狀腺結節的最大直徑與惡性甲狀腺結節比較，差異無統計學意義(t=0.425，P=0.672)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Mylab90超聲診斷儀，配有L522探頭(頻率3 MHz～9 MHz)，機械指數設定為0.06，超聲造影劑采用SonoVue，以5 mL生理鹽水將其溶解，并用力振蕩搖勻呈微泡混懸液備用。

1.2.2 超聲造影 囑患者取仰臥位，頸部過伸，充分暴露甲狀腺部位，平靜呼吸，盡量避免吞咽動作。首先進行甲狀腺常規超聲檢查，明確甲狀腺結節部位、形態、邊界、大小、鈣化及血供等情況。選擇甲狀腺結節最大切面作為超聲造影觀察切面，同時顯示整個甲狀腺結節及其鄰近甲狀腺組織，固定探頭，啟動超聲造影模式，以快速團注方式經肘靜脈注入1.0 mL SonoVue混懸液，尾隨沖注5 mL生理鹽水。同步啟動計時器，實時觀察并存儲甲狀腺結節超聲造影全過程的動態灌注圖像作后續分析。使用TomTec軟件由一名高年資且經驗豐富的超聲科醫師進行圖像分析。分別選取甲狀腺結節內實質及其鄰近等大等深甲狀腺實質作為感興趣區(避開大血管及結節內無增強區)，系統自動生成時間-強度曲線(time-intensity curve，TIC)，測量并記錄各TIC絕對參數(圖1)：始增時間(arrival time，AT)，最大峰值強度(maximum intensity，IMAX)以及達峰時間(time to peak，TTP)，計算并記錄各TIC相對參數：相對始增時間(甲狀腺結節AT與鄰近甲狀腺組織AT的差值)、相對峰值強度(甲狀腺結節IMAX與鄰近甲狀腺組織IMAX的差值)以及相對達峰時間(甲狀腺結節TTP與鄰近甲狀腺組織TTP的差值)。各數據均測量3次，取平均值。

a.綠色區為甲狀腺結節感興趣區，黃色區為鄰近甲狀腺組織感興趣區；b.綠色曲線為甲狀腺結節TIC，黃色曲線為鄰近甲狀腺組織TIC。圖1 甲狀腺結節超聲造影

2 結果

2.1 超聲造影TIC絕對參數比較 良性甲狀腺結節的峰值強度明顯高于惡性甲狀腺結節，差異有統計學意義(P< 0.05)；良性甲狀腺結節的始增時間、達峰時間略短于惡性甲狀腺結節，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 超聲造影TIC絕對參數比較

2.2 超聲造影TIC相對參數比較 良性甲狀腺結節的相對峰值強度明顯高于惡性甲狀腺結節，差異有統計學意義(P< 0.05)；良性甲狀腺結節的相對始增時間、相對達峰時間明顯短于惡性甲狀腺結節，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 超聲造影TIC相對參數比較

3 討論

甲狀腺結節具有較高的發病率，其良惡性質判定關系著臨床治療方案制定以及患者預后評估。因此，鑒別診斷甲狀腺結節的良惡性質有著重要臨床意義。超聲檢查已經成為評估甲狀腺結節良惡性質的重要方法之一。常規超聲主要依據甲狀腺結節的形態、大小、內部回聲、邊界、鈣化及血流分布等參數進行良惡性質鑒別，雖然有著較高的診斷效率，但在臨床實際工作中良惡性甲狀腺結節間可存在交叉重疊現象，仍有部分良惡性甲狀腺結節因缺乏典型超聲表現特征而難以鑒別[3]。

隨著超聲診斷技術的不斷發展，超聲造影作為一種全新的超聲診斷技術，能通過增加氣體與血液之間的聲阻抗差，使微泡背向散射明顯增強，從而準確反映器官組織的微小血管血流分布狀態，為臨床診斷提供客觀的血流動力學及微循環血流灌注信息[4]。在超聲造影TIC參數中，增強強度和相對增強強度主要反映了器官組織的血流量狀態[5]。本研究結果中，良性甲狀腺結節的增強強度、相對增強強度均明顯高于惡性甲狀腺結節，提示良惡性甲狀腺結節間存在著血流量狀態差異，良性甲狀腺結節內部具有更豐富的血流量。這與以往的研究結果一致[6-7]。其病理基礎可能是：良性甲狀腺結節的血管源于正常甲狀腺血供，內部血管數量豐富，且血管走行較為規則，功能更為成熟完善，故其內部血流量更大，增強強度及相對增強強度明顯增大[8]。而惡性甲狀腺結節具有惡性腫瘤的生物學行為，其一方面對結節內血管進行破壞的速度超過了新生血管的生成速度，使結節內有效血管數量減少；另一方面對結節內組織結構進行破壞，使結節發生透明樣變性、壞死、液化、鈣化以及纖維化等改變，導致結節內血管網扭曲紊亂，血管分布密度下降，造成惡性甲狀腺結節內血流量減少，增強強度及相對增強強度減小[9]。

在超聲造影TIC參數中，始增時間和相對始增時間主要反映了超聲造影劑灌注進入器官組織的快慢，而達峰時間和相對達峰時間主要反映了超聲造影劑灌注器官組織的達峰速度[5]。本研究結果中，良性甲狀腺結節的始增時間、達峰時間略短于惡性甲狀腺結節，差異均無統計學意義(均P>0.05)。原因可能是：注入超聲造影劑后，始增時間及達峰時間容易受多種因素影響，如超聲造影劑團注的時間差異、超聲造影劑在患者體內的循環差異以及腺體伴有彌漫性病變所導致的血流改變等因素均可導致TIC絕對參數測值改變，從而影響臨床判定[10]。故本研究采用相對始增時間及相對達峰時間對甲狀腺結節增強早晚及快慢情況作進一步評價。本研究結果中，良性甲狀腺結節的相對始增時間、相對達峰時間均明顯短于惡性甲狀腺結節，提示超聲造影劑能更快進入良性甲狀腺結節內部，并在其組織內部更快速地灌注達到峰值。該研究結果同時提示通過定量分析甲狀腺結節的TIC相對參數更有助于對甲狀腺結節良惡性質進行鑒別診斷。其病理基礎可能是：惡性甲狀腺結節較小時，組織內部血管床和動靜脈瘺尚未完全形成，導致超聲造影劑進入甲狀腺結節內部延遲；隨著惡性甲狀腺結節增大，其內部易發生囊性變、鈣化及纖維化，導致組織缺血，超聲造影劑不易進入，相對始增時間延長[11]。惡性甲狀腺結節內部新生血管尚未發育完全，血管分布不規則，走行迂曲雜亂，周邊血管較細，導致血流阻力增高，血流速度減慢；惡性甲狀腺結節的微小血管內易形成癌栓，導致血流障礙，血流速度下降，相對達峰時間延長[12]。

綜上所述，超聲造影作為一種全新的超聲診斷方法，能客觀反映甲狀腺結節的微循環血流灌注狀態，可為臨床鑒別甲狀腺結節良惡性質提供更多的血流動力學信息，具有一定的臨床應用價值。