死亡教育護理模式在調節癌癥緩解期患者負面情緒及生活質量中的作用

李 霞，林海玉，王亦素，林海燕，謝淑萍，王務萍

(溫州醫科大學附屬第二醫院 1.腫瘤放化療科；2.血液腫瘤科，浙江 溫州 325000；3.浙江省腫瘤醫院 腫瘤放療科，浙江 杭州 310022)

據統計，我國每年癌癥新發人數為180～200萬左右，死亡人數140～150萬左右，且發病率與死亡率呈現逐年升高的趨勢，成為威脅人類生命的第一大殺手[1]。目前，癌癥尚缺乏有效的治療方法，患者在獲知病情后，大多對死亡充滿恐懼感，自身情緒低落，導致對治療產生抵抗情緒[2]。據相關報道統計，有50%左右的癌癥患者希望通過與他人的談話戰勝恐懼，有25%左右的患者希望與他人進行死亡相關話題的談話。死亡教育作為一種與死亡相關的主題教育，能夠引導患者樹立正確的人生觀、生命觀，幫助患者戰勝死亡恐懼心理，從而客觀理性地對待和接受死亡[3-4]。本研究以癌癥臨床緩解期腫瘤患者作為研究對象，探究死亡教育護理模式在調節癌癥緩解期患者負面情緒及生活質量中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取方法 選取2015年9月—2017年8月溫州醫科大學附屬第二醫院收治的腫瘤科住院的癌癥臨床緩解期腫瘤患者20例。抽樣方法：每月收集處于癌癥臨床緩解期的腫瘤患者，把每月收集到的患者編入隨機軟件，隨機選取1～2位患者，如果患者拒絕，則在隨機系統中重新選擇一位患者。如果某月份只有1位符合條件的患者，則將此患者合并到下個月的患者中進行隨機抽樣。本研究經溫州醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準 研究對象納入標準：(1)年滿18周歲，有獨立行為能力者；(2)知情同意并愿意參加本研究的患者；(3)只需再化療1～2次，且療效佳，原病灶明顯縮小或者消失，其它地方未見新發病灶，臨床癥狀疾病消失，日常生活沒有任何影響的患者；(4)醫學上認為已痊愈的患者。腫瘤患者經治療后，無病生存期已超過5年的隨訪患者。排除有溝通障礙或聾啞者，有精神異常或沒有獨立行為能力或既往有精神病史的患者。

1.3 一般資料 共入選癌癥臨床緩解期腫瘤患者20例，其中男11例，女9例，年齡32～68歲，平均53.00±9.16歲；學歷：高中及以下9例；大專及本科11例；已婚19例，未婚1例；腫瘤類型：宮頸癌5例；胃癌5例；卵巢癌4例；食道癌3例；肺癌2例，腎癌1例，患者的一般資料詳見表1。

1.4 死亡教育護理

1.4.1 護理人員 參與本研究的護理人員為腫瘤科內工作滿10年以上的資深護士，同時接受過心理學課程培訓，具有較強溝通能力。在研究開始前，整理完善本次死亡教育的引導語，集中討論、培訓，練習引導語和提問方式，盡量做到統一口徑，達到近乎一致的訪談水平。

1.4.2 訪談環境及工具 本研究選擇我科室示教室作為訪談室，環境整治、舒適、安靜、隱秘，訪談時不受外界干擾。采用手機錄音或用錄音筆錄音。

1.4.3 訪談方式 以訪談對象方便為原則，選擇訪談對象較輕松、空閑狀態，訪談時間不限，以訪談者談完不覺疲勞為準。訪談前向訪談對象告知研究目的。以面對面的開放式深入訪談的形式進行訪談，收集資料。訪談結束，贈送小禮品給被訪談者。

1.4.4 訪談內容 根據對患者的自身分析，進行相應的訪談內容組建，主要包括對死亡的本質、過程及如何調整面對死亡的心理不適等的介紹及解答。

1.4.5 訪談資料收集 訪談結束后，反復聽錄音，及時完成資料的收集。每位患者每個月接受1～2次訪談，持續6個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 對死亡的態度 接受死亡教育前后，分別統計能樂觀接受死亡的患者例數。

1.5.2 情緒狀態 采用簡明心境量表(profile of mood states，POMS)評價患者接受死亡教育前后的情緒狀態。此量表分為7個分量表：抑郁-沮喪(DD)、緊張-焦慮(TA)、疲勞-遲鈍(FI)、憤怒-敵意(AH)、慌亂-迷惑(CB)、精力-活力(VA)及自我相關情緒(自尊感)，前5個分量表得分越高表明情緒越差，精力-活力量表得分越高表明情緒越高漲。每個回答分為5個等級：0分為一點也不；1分為有一點認同；2分為有一些認同；3分為相當多認同；4分為非常多認同。最終情緒紛亂總分(TMD)=前5個消極情緒的得分-后2個積極情緒得分+100。得分越高表明精神狀態越差。

1.5.3 生活質量 采用生活質量測定量表(EORTC QLQ-C30)評價患者接受死亡教育前后的生活質量情況。該量表由歐洲癌癥功能與治療研究機構制作的，分為角色功能、認知功能、軀體功能、情緒功能及社會功能5個方面，每個項目分為4個等級，將所有得分相加與項目總數相除，得到初始分(RS)，采用顯性變換的方法計算標準分(SS)，SS=[1-(RS-1)/R]×100，其中R為各領域或條目的得分全距，得分越高表明生活質量越高。

表1 患者一般資料

2 結果

2.1 教育前后患者對死亡的態度變化 接受死亡教育前，僅有15%(3/20)的患者能夠用樂觀的態度接受死亡；接受死亡教育后，能夠樂觀接受死亡的患者比率達到60.00%(12/20)，患者人數顯著增加，差異有統計學意義(χ2=8.640，P=0.003)。

2.2 教育前后患者情緒變化 接受死亡教育護理后，患者的POMS評分總分(23.58±2.41分)顯著低于教育前(43.25±3.12 分)，差異有統計學意義(t=22.310，P<0.001)，其中TA、DD、AH、FI及CB5個維度的評分顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 接受死亡教育前后患者POMS評分比較分)

2.3 教育前后患者生活質量比較 接受死亡教育護理后，患者的EORTC QLQ-C30評分(252.14±11.52分)顯著高于教育前(193.75±10.54分)，差異有統計學意義(t=16.720，P<0.001)；各維度評分均顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 教育前后患者EORTC QLQ-C30評分比較分)

3 討論

由于死亡的神秘性、不可逆性、不可知性，人們對待死亡總是充滿一種本能的恐懼感，癌癥患者尤其依賴醫療手段來逃避死亡，緩解恐懼[5]。即使在臨床緩解期，患者仍會恐懼癌癥的復發轉移等情況，從而表現為低落、孤單甚至抑郁、焦慮，不僅影響臨床治療效果，而且對其自身及家庭的生活帶來巨大的影響[6-7]。隨著社會的進步，人們的觀念也逐漸發生轉變，有研究者發現死亡教育能夠提高重大疾病患者，尤其是癌癥患者的心理健康水平，通過向其講述死亡的本質及過程，調整患者面對死亡的不適心理[8]。

死亡教育最初起源于美國加州的“自然死亡法案”，該法案通過“生前預囑”等方式使患者“尊嚴死”得以實現。80年代以來，美國、瑞典等西方國家對學校教育內容、教育方式進行改革，規定在中小學教育中必須實施死亡教育，幫助學生科學地了解人類生與死的關系，以理解的態度對待死亡，懂得死亡是人生命歷程中不可抗拒的客觀規律[6-7]。日本學者研究發現，死亡教育在臨終關懷中發揮重要作用，通過對患者及其家人進行死亡教育，能夠顯著提高患者度過余生的方式，并顯著提高患者家屬在患者死亡后的生活質量。在我國受傳統文化的影響，很多國人對死亡的認識不正確，諱死文化導致大家談到死亡時想到的是恐懼、詛咒等負面情況，而臨床死亡教育的實施幾乎為零，醫護人員不能夠積極引導患者了解死亡，使死亡教育無法真正落實，使得許多患者以焦慮恐懼的心態走完人生最后的路程[10-11]。更重要的是，醫學生在學習過程中接受到的死亡相關的知識較少，因此缺乏與患者溝通死亡的技巧，而大大降低了其臨床工作的開展[12-13]。因此死亡教育在醫護人員和患者中的開展刻不容緩。有研究發現，對晚期癌癥患者實行死亡教育干預，能夠顯著改善患者功能領域狀況，減輕疲憊、氣促及便秘等癥狀，提高患者生存質量。高鈺琳等[15]的研究發現，對醫學生進行死亡教育，有助于醫學生降低對死亡的焦慮感，并且能夠顯著減輕醫學生對臨終患者談論死亡的顧慮。

本研究選取在腫瘤內科工作滿10年的資深護士，在進行死亡教育護理前進行有效的教育，使其在與患者交流時達到專業的水平，以保證本次研究結果的統一性及可靠性。本研究結果顯示，年齡、學歷、婚姻狀況及腫瘤類型各不相同的20例癌癥緩解期的患者在接受死亡教育前，只有15%的患者能夠用樂觀的態度接受死亡，而接受死亡教育后，患者接受死亡、正確面對死亡的幾率顯著提高。在情緒和生活質量的統計中發現，患者接受死亡教育后抑郁、沮喪、憤怒、敵意、慌亂、迷惑等負面情緒顯著減輕，而角色功能、認知功能、軀體功能、情緒功能及社會功能等評分顯著增加，表明患者的生活質量得到顯著提升[16]。

綜上，本研究結果充分顯示出死亡教育在癌癥緩解期患者中應用的必要性，死亡教育能夠緩解腫瘤患者的緊張焦慮情緒，并提升患者生活質量，值得臨床上進一步開展深入。