優化管理項目對起始基礎胰島素治療的糖尿病患者血糖管理效果

祝春燕，陳育群，陳云仙，鄭露璐

(衢州市人民醫院 內分泌科，浙江 衢州 324000)

近年來，糖尿病發病率逐年上升，據國際糖尿病聯盟發布的最新調查數據顯示，我國糖尿病患者人數占全世界糖尿病患者總人數的26.8%，居于世界第一位[1]。血糖控制不及時，可能引發一系列并發癥甚至致殘，嚴重影響患者的生活質量[2-3]。國內外眾多糖尿病防治指南[4-6]均建議，當口服多種降糖藥物均不能有效地控制血糖時即可加用基礎胰島素聯合治療。但在我國，2型糖尿病患者起始應用基礎胰島素治療時間多較晚，且存在胰島素用量用法不規范，血糖控制不佳，患者相關知識水平低，治療依從性差等狀況[7-8]；《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中[6]亦指出，在傳統治療的基礎上對糖尿病患者的系統規范管理是血糖控制的關鍵。本研究通過建立專門的管理團隊，輔以手機、平板電腦等現代通訊管理工具，對起始基礎胰島素治療患者出院后實施系統規范的延續護理，以期能有效地提升患者的血糖控制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月—2018年5月收治的2型糖尿病患者100例，均遵醫囑初次使用起始基礎胰島素治療，且病程在1年以內；其中男53例，女47例，年齡32～75歲，平均56.5±4.3歲。全部患者隨機分為對照組50例，觀察組50例，兩組患者性別、年齡、身高、體重、血壓等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會審查批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標準 納入標準：(1)符合WHO(1999)2型糖尿病診斷標準；(2)經口服多種降糖藥物未能有效控制血糖，HbAlc≥7%；(3)言語溝通正常，思維、神志清楚；(4)生活自理，且具備一定的學習能力；(5)簽署知情同意書。 排除標準：(1)合并嚴重并發癥、器官功能損傷及手術、外傷、感染等應激情況；(2)合并惡性腫瘤、血液系統疾病等；(3)患有認知功能障礙或生活不能自理者；(4)妊娠糖尿病。

1.3 治療方法 患者入院后，遵醫囑起始基礎胰島素治療，起始胰島素劑量為0.10～0.36 U/(kg·d)，睡前腹部皮下注射；根據患者監測血糖水平單次調整基礎胰島素劑量2～6 U至患者血糖達標；治療期間，患者原有口服降糖藥物使用方法及劑量不變。出院后由患者進行胰島素劑量自我調整。

1.4 護理 兩組患者均參加至少30 min的“首日教育”，主要內容包括跟我學注射、認識胰島素和了解血糖管理三個模塊，每項內容專門設計動漫視頻教學，結合現場教學，讓患者詳細了解胰島素及其注射的相關知識。治療期間每周3次由教育護士對患者進行糖尿病相關知識教育，包括胰島素注射方法、注意事項及保存，如何定期監測血糖，如何進行飲食運動調節等，并以“你問我答 ”形式對患者胰島素注射知識進行評估，保證出院前每位患者均能正確自行注射2次以上。出院后兩組患者均隨訪3個月：應用IPAD電子軟件建立規范化患者檔案，系統到時間會自動提醒將要進行隨訪的患者，提醒后限時6天內完成隨訪。每月月初對患者進行電話隨訪(第1月通話時間不少于75 s，第2、3月通話時間不少于60 s)，隨訪內容包括飲食運動、胰島素注射頻率、劑量、血糖值等。針對階段內血糖不達標患者，邀請參加患教會，患教會每月月底舉行1次，每次45 min，由教育護士進行糖尿病相關知識教學，內容包括：胰島素注射知識、飲食運動調節、并發癥防治、心理護理等。觀察組出院后在常規護理基礎上實施優化管理。隨訪期間如患者終止基礎胰島素治療，則停止對該患者的追蹤隨訪。

1.5 優化管理 教育護士于患者出院后第1、2、4、8、12 周分別進行電話隨訪，每次有效通話時間不少于60 s，隨訪內容同常規管理，保存記錄最近一次血糖值和胰島素使用劑量后視為有效隨訪；于第12～13周進行糖化血紅蛋白(HbAlc)的追蹤隨訪，有效通話時間不少于20 s。針對階段內血糖不達標患者，在第6周和第10周給予“天使關愛”電話隨訪，分析血糖未達標原因并進行指導，邀請參加每月1次的患教會，同時進行每月1次名醫熱線活動。印刷發放知識手冊，告知患者本科室電話，并建立關愛微信群，由本團隊全體醫生及護士共同參與，定期在群內進行糖尿病知識普及。

1.6 觀察指標

1.6.1 治療相關情況 記錄兩組患者治療期間基礎胰島素的用量情況；對比兩組患者治療前后的各項臨床指標，包括空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白(HbAlc)指標，空腹血糖和餐后2小時血糖于患者入院時及出院隨訪3個月期間分別收集，HbAlc于出院后第12～13周進行收集。記錄兩組患者隨訪期間發生的不良反應。

1.6.2 糖尿病知識掌握情況 入院時及出院3個月后，由患者填寫糖尿病患者(成人)知識量表(ADKnowl)[9]。該量表最早于2001年由英國倫敦大學的J Speight等制定，在國際上廣泛用于評估糖尿病患者的知識掌握程度，2010年經國內專業人士翻譯后，由中華醫學會糖尿病學分會糖尿病教育管理學組3名護理專家共同修改討論，最終得出ADKnowl中文版量表，在國內推廣使用。該量表的內容效度為0.9230，由26個因子(111個條目)組成，包括糖尿病治療知識、其他疾病影響、低血糖處理、減少并發癥、足部護理、吸煙/喝酒、飲食、運動共八項內容，每一個條目均設立對、錯、不知道3個選項，答案正確者得1分，滿分111分，分數越高提示患者糖尿病知識掌握情況越好[9]。

2 結果

2.1 胰島素劑量使用情況 100例患者基礎胰島素起始劑量為8～30 U/d，觀察組患者平均起始劑量(16.27±3.56 U/d)與對照組(15.87±4.01 U/d)差異無統計學意義(t=0.527，P>0.05)；3個月隨訪結束后，觀察組患者基礎胰島素平均使用劑量(14.03±3.58 U/d)低于對照組(19.25±4.76 U/d)，差異有統計學意義(t=6.197，P<0.05)。

2.2 治療期間血糖控制情況 治療前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖和HbAlc指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院后3個月，患者的血糖均較治療前有顯著改善，且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。隨訪結束時，觀察組平均血糖達標率(56.0%)高于對照組(30.0%)，差異有統計學意義(χ2=6.895，P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血糖情況

注：*與本組治療前比較，P<0.05；#與對照組同期比較，P<0.05。

2.3 患者糖尿病知識掌握情況 治療前，兩組患者糖尿病患者(成人)知識量表(ADKnowl)評分比較差異無統計學意義(P>0.05)； 3個月后隨訪結束時，兩組患者ADKnowl評分均較治療前有顯著提升(P<0.05)，且觀察組ADKnowl評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前及3個月隨訪后ADKnowl評分的比較

2.4 隨訪期間患者不良反應情況 隨訪期間，觀察組患者發生3例低血糖，2例皮下出血，1例皮下硬結；對照組患者發生7例低血糖，4例皮下出血，2例皮下硬結，1例皮下感染；兩組患者均未見明顯肝腎功能異常、心衰等嚴重不良反應。觀察組不良反應發生率(12.0%)低于對照組(28.0%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.000，P<0.05)。

3 討論

國際糖尿病聯盟發布最新數據顯示[1]，全球目前有超過4億糖尿病患者，預計到2045年，將會有近7億糖尿病患者，而我國患病人數多年居于世界首位。在全球發病率快速上升的趨勢下，糖尿病作為一種難以治愈的慢性病，如何安全有效的控制血糖已成為全世界醫學界需要共同克服的難題，血糖控制不及時，則可能引發多種并發癥，嚴重危害全球公眾健康，進而削弱世界生產力，減慢經濟發展[10-11]。在糖尿病的防治中，口服多種降糖藥物不能有效地控制血糖時加用基礎胰島素治療方案已成為國內外共識，盡管基礎胰島素具有起效時間長，低血糖風險低，患者依從性高等優點[12-13]，但由于大多數患者對糖尿病知識認識不夠充分，且出院后缺少專業的延續護理，導致患者不能很好地進行自我血糖監測及胰島素注射治療，無法合理調整生活方式和控制飲食，從而使病情反復或加重[14-15]，因此，在2型糖尿病患者起始基礎胰島素治療出院后，繼續給予系統規范的延續護理，對其能否有效地控制血糖，保持治療的持續性，起著至關重要的作用。

本研究中起始基礎胰島素優化管理項目，由醫生與護士共同參與，通過建立專門的管理團隊，輔以手機、平板電腦等現代通訊管理工具，對起始基礎胰島素治療患者出院后實施系統規范的延續護理。近年來，臨床上針對2型糖尿病患者出院后的持續性治療采取了各種干預措施，均取得了較滿意的效果[16-18]。本研究通過開展起始基礎胰島素優化管理項目，針對起始基礎胰島素治療的2型糖尿病患者出院后實施了為期3個月系統規范的延續護理，亦取得了較好的臨床效果；血糖控制情況及ADKnowl評分均顯著優于對照組，表明優化血糖管理項目可有效地提升起始基礎胰島素治療患者的血糖控制情況，提高患者的糖尿病知識掌握程度。同時，觀察組患者基礎胰島素平均使用劑量和不良反應發生率均顯著低于對照組，而平均血糖達標率顯著高于對照組(均P<0.05)。

綜上所述，起始基礎胰島素優化管理項目是一種高效及時的延續護理模式，通過對出院患者的系統專業教育指導和血糖控制管理，能夠基本保持治療效果的持續性，達到患者的血糖控制目標，提高患者生活質量，減少并發癥發生。基于該項目在國內仍處于試開展階段，依舊存在一定的局限性：(1)電子軟件的不完善，網絡信號的延遲和醫護人員操作的不熟練，均可能導致隨訪環節的缺失、重復、遺漏等，進而導致患者失訪率增加，滿意度下降，影響治療效果；(2)項目管理時限較短，只有3個月，且入組患者數量較少，缺少長期的治療效果和大樣本臨床數據；(3)項目僅針對初始使用基礎胰島素患者開展，相對較局限，可擴展至其他病種，增加項目的臨床應用范圍；(4)考察指標不夠全面，可追加BMI、膽固醇、甘油三酯、并發癥等多個指標綜合衡量該項目的有效性。