乳腺超聲造影聯合細針穿刺定位活檢在判定乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結性質中的臨床研究*

韓丕華，宋張駿， 楊曉民，王虎霞，賀 賽， 范擁國，候艷妮

陜西省腫瘤醫院乳腺2科(西安 710061)

近年來，隨著環境的變化及生活方式的轉變，乳腺癌發病率呈上升趨勢，新輔助化療已經成為乳腺癌術前治療的標準方法，通過乳腺癌新輔助化療，能夠使腫瘤縮小，降低臨床分期以及復發轉移的發生率[1]。腋窩淋巴結是乳腺癌發生轉移的主要途徑之一，也是影響乳腺癌患者預后的重要因素[2]。乳腺超聲造影對病灶內部的微觀血流較為敏感，且重復性較好，能夠對血流變化進行實時觀察，因此在臨床應用較為廣泛[3]。細針穿刺活檢屬于一種微創的活檢技術，其具有較高的靈敏度、準確率、安全性，且較為經濟，目前在臨床中逐漸得到普及[4]。但是關于兩者聯合應用在乳腺癌新輔助化療療效評估中的研究較少，因此，本研究以74例在本院接受乳腺癌新輔助化療的患者為研究對象，研究了乳腺超聲造影聯合細針穿刺定位活檢在判定乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結性質中的應用。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年6月至2018年9月在本院進行治療的單側乳腺癌合并腋窩淋巴結轉移患者74例，患者均經病理及影像學確診，并接受新輔助化療。患者年齡27～68歲，平均年齡為(46.24±6.87)歲，均為女性，乳腺腫塊直徑2 cm以下14例，2～4 cm 43例，5 cm以上17例，小葉癌8例，導管內乳頭狀癌15例，浸潤性導管癌48例，髓樣癌3例，新輔助化療方案CEFi 32例，TEC方案29例，ET方案13例，病灶位于左側43例，右側31例。所有乳腺癌患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。本研究經醫務科審核，并同意后進行。納入標準：均行乳腺超聲造影和細針穿刺定位，臨床資料完整；乳腺癌臨床分期為ⅡA期和ⅢB期患者；患者完成新輔助化療的所有化療周期，并進行手術治療，術后病理結果完整。排除標準：哺乳期或妊娠期婦女；穿刺禁忌證；治療依從性差者；雙側乳腺均存在病灶者；行新輔助化療后，超聲未發現病灶者；凝血功能異常者；過敏體質者；嚴重肝腎功能不全者；腋窩淋巴結放化療史者。

2 研究方法

2.1 超聲造影檢查：患者行仰臥位，上舉雙臂，將腋窩充分暴露。使用多普勒彩色超聲(飛利浦HD7 XE，荷蘭皇家飛利浦公司)將患者腫塊方位確定后，對腫塊范圍、血流及形態等進行觀察。隨后調至超聲造影模式，注入2.4 ml造影劑后隨即注入生理鹽水5 ml，從注射照影劑開始觀察腫塊的灌注情況，觀察時間大于3 min，直至超聲造影增強圖像消失。根據超聲造影對腋窩淋巴結性質的診斷標準，由2名經驗豐富的影像學醫師對造影圖像進行分析，包括造影劑分布，增強強度，增強順序，穿入血流、腫塊浸潤情況等，將超聲造影結果分為陰性和陽性，若圖像顯示為均勻增強，則為陰性，顯示局部和周邊增強，則為陽性。當2名醫師意見不一致時，則經共同討論后確定超聲造影診斷結果。

2.2 細針穿刺定位活檢：患者行仰臥位，上舉雙臂，將腋窩充分暴露。在超聲引導下確認穿刺點，對患者進行細針穿刺，首先對皮膚進行輕壓以將淋巴結固定，隨后將細針刺入患者的皮下組織，當細針針尖進入腫塊邊緣時，將針芯推進，使其進入腫塊內部，隨后將扳機扣動，并取出活檢組織，在腋窩淋巴結腫塊的不同部位取樣3次后，甲醛固定，隨后進行病理檢查。由2名經驗豐富的病理醫生對病理檢查結果進行判定，并根據腋窩淋巴結良惡性將病理結果分為陰性和陽性。

2.3 觀察指標：患者均行腋窩淋巴結清掃術，并以術后病理診斷結果為金標準，對乳腺超聲造影、細針穿刺定位活檢以及兩者聯合的診斷價值進行分析，包括診斷的靈敏度、特異度和準確率，兩者聯合診斷中，一種方法診斷為陽性，即判定為陽性，兩者同時診斷為陰性時，即判定為陰性。

3 統計學方法 使用SPSS17.0統計學軟件進行數據的分析和處理，計數資料的組間比較采用χ2或Fisher檢驗，試驗結果以[例(%)]表示，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 超聲造影對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結性質的診斷結果分析 74例乳腺癌患者中，經病理診斷確診為腋窩淋巴結轉移的陽性患者70例，陰性患者4例。以術后病理診斷為金標準，超聲造影檢查診斷為腋窩淋巴結轉移陽性的患者68例，陰性患者6例，診斷靈敏度為88.57%(62/70)，特異度為75%(3/4)，診斷準確率為87.84%(65/74)，見表1。

表1超聲造影對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結性質的診斷結果(例)

2 細針穿刺定位活檢對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結性質的診斷結果分析 以術后病理診斷為金標準，細針穿刺定位活檢中，診斷為腋窩淋巴結轉移陽性的患者54例，陰性患者15例，診斷靈敏度為77.14%(54/70)，特異度為100%(4/4)，診斷準確率為82.86%(58/74)，見表2。

表2細針穿刺定位活檢對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結性質的診斷結果(例)

3 聯合檢測對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結性質的診斷結果分析 以術后病理診斷為金標準，聯合檢測中，診斷為腋窩淋巴結轉移陽性的患者67例，陰性患者6例，診斷靈敏度為95.71%(67/70)，特異度為50.00%(2/4)，診斷準確率為93.24%(69/74)，見表3。

表3聯合檢測對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結性質的診斷結果(例)

4 不同檢測方法對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結性質的診斷價值分析 三組之間靈敏度和準確率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中聯合檢測的靈敏度(95.71%)和準確率(93.24%)最高，且顯著高于細針穿刺定位活檢的靈敏度和準確率(P<0.05)，三組之間的特異度經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4不同檢測方法對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結性質的診斷價值分析 (%)

注：與細針穿刺定位活檢相比，*P<0.05

討 論

乳腺癌目前位于女性惡性腫瘤發病率的首位，研究發現，通過準確的診斷以及早期的治療，能夠明顯的改善患者的生存期及生活質量[5]。新輔助化療是在患者手術前或者局部治療前進行的，由內分泌和化學治療相結合而形成的一種綜合性的治療方法。多項研究表明，新輔助化療能夠明顯降低淋巴結轉移的發生率和病灶體積，且能夠對微小病灶進行控制或殺滅，以降低轉移風險，提高乳腺癌手術的治療效果[6]。此外，通過新輔助化療，還有可能使患者達到保乳手術的治療標準，從而增加患者保乳的機會[7]。新輔助化療治療期間，由于不同個體之間對于化療藥物敏感性的差異，可能存在患者在新輔助化療中病情發生進展，因此在化療期間，使用合適的評價體系評估新輔助化療的治療效果十分關鍵，能夠為治療方案的改進以及后續治療提供較高的參考價值[8]。

研究發現，約有79.4%的乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移，超聲造影和細針穿刺定位活檢均能對腋窩淋巴結的良惡性進行判定[9]。有研究認為，乳腺癌中腫瘤細胞的侵襲、增殖以及轉移都與新生血管的生成密切相關，新輔助化療后，在乳腺殘留腫瘤組織中，血流往往較為緩慢，在對新輔助化療治療效果的評估中，相比病灶大小，通過評估血流灌注及方式的變化，能夠更為準確的反應化療的治療效果[10]。超聲造影通過使用微泡造影劑，能夠對機體的微循環灌注進行實時評估，且價格較低、可重復性好，安全性高，在臨床中應用廣泛。此外，超聲造影對乳腺癌患者病灶中的微小和低速血流信號較為敏感，能夠直觀的反應出腫瘤中低速血管網中血流的變化，從而彌補了常規超聲的不足，對新輔助化療的療效能夠進行較為準確的評估。本研究發現，乳腺癌新輔助化療后，超聲造影具有診斷靈敏度、特異度和準確率均較高，然而仍然出現假陰性和假陽性的存在，這可能是與超聲造影下，乳腺癌病灶圖像的增強模式可能會發生部分重疊等因素有關。

細針穿刺對機體的損傷較小，且操作較為簡單，研究發現，在超聲引導下進行細針穿刺具有較高的準確率和檢出率，這可能與超聲下，通過對病灶結構的直觀觀察，能夠直接對可疑病灶進行定位，從而進行細針穿刺有關。本研究發現，細針穿刺不存在假陽性，但是存在假陰性(22.86%)，這可能是由于部分患者的腫塊直徑較小，從而使穿刺準確率降低，對于腫塊過大的患者，腫塊內部可能存在壞死、液化、出血等情況，因此對病理學診斷結果產生一定的影響。此外，也有研究發現，穿刺過程中醫師的操作技巧不熟練，對腫瘤細胞的特征了解不清晰等均會導致假陰性的發生。

本研究發現，超聲造影聯合細針穿刺定位活檢技術的診斷靈敏度(95.71%)和準確率(93.24%)均高于超聲造影和細針穿刺定位活檢，提示超聲造影和細針穿刺定位活檢聯合應用有助于提高乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結性質的敏感度和準確率，關于兩種檢測方法聯合應用的診斷價值與腋窩淋巴結腫塊大小的關系還需要進一步研究。

綜上所述，乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結性質的診斷中，乳腺超聲造影和細針穿刺定位活檢聯合應用能夠提高診斷的靈敏度和準確率。