維持性血液透析患者慢性腎臟病-礦物質及骨代謝異常

張睿 張艾佳 張睿

(1 長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2 吉林省人民醫院)

慢性腎臟病-礦物質及骨代謝異常(CKD-MBD)可導致血液透析的患者心血管、骨折、繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)等事件發生率升高，嚴重影響患者的遠期預后，使維持性血液透析(MHD)患者的生存率下降，因此改善全球腎臟病預后組織KDIGO在繼2013年后于2017年又一次更新CKD-MBD的診治指南。本研究旨在調查本中心MHD患者CKD-MBD的代謝情況及探討導致SHPT的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用單中心、回顧性橫斷面研究。選取吉林省人民醫院血液透析中心2018年1～12月門診行MHD>6個月患者168例，男93例，女75例，年齡25～92歲，原發病分布：糖尿病腎病61例、高血壓腎病31例、慢性腎小球腎炎30例、慢性腎衰竭13例、多囊腎2例、梗阻性腎病2例、痛風2例、IgA腎病1例、其他26例。所有透析患者透析液鈣濃度均為1.25 mmol/L，每周透析3次，每次4 h，根據患者不同情況給予相應治療。

1.2方法 按年齡是否≥65歲分為老年組(n=86)與非老年組(n=82)。通過本中心系統收集患者姓名、性別、年齡、透析齡、原發病、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血磷、血鈣、堿性磷酸酶(ALP)、C反應蛋白(CRP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、血糖等。根據KDIGO 2017年更新的CKD-MBD指南〔1〕建議，設定血磷目標值 0.81～1.45 mmol/L，血鈣目標值2.10～2.54 mmol/L，iPTH控制在參考值上限的2～9倍，150～600 pg/ml。根據Frazao等〔2〕研究，設定iPTH<100 pg/ml為低轉運型骨病，iPTH>400 pg/ml為高轉運型骨病。

1.3統計學處理 采用SAS9.3軟件行秩和及χ2檢驗，iPTH升高危險因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組骨轉化類型分析 所有患者低轉運型骨病的患病率為16.07%，高轉運型骨病的患病率為26.19%，老年組低轉運型骨病的患病率為18.60%，高轉運型骨病的患病率為17.44%，非老年組低轉運型骨病的患病率為13.41%，高轉運型骨病的患病率為35.37%。

2.2兩組CKD-MBD情況分析

2.2.1基本資料及代謝情況 兩組iPTH水平、血磷水平、CRP水平、BUN水平老年組與非老年組差異有統計學意義(P<0.05)。兩組之間血鈣、ALP、血清ALB、Hb比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各指標比較〔M(Q1～Q3〕

2.2.2鈣磷代謝達標情況 老年組iPTH的達標率顯著低于非老年組，差異有統計學意義(P<0.05)；老年組血磷達標率顯著高于非老年組，差異有統計學意義(P<0.05)；而老年組血鈣的達標率則顯著低于非老年組。在兩組患者中，老年組高磷血癥(>1.45 mmol/L)發生率明顯低于非老年組；老年組高鈣血癥(>2.54 mmol/L)發生率為3.49%，而非老年組患者則無高鈣血癥患者；老年組低鈣血癥(<2.10 mmol/L)發生率顯著高于非老年組。見表2。

表2 不同組別鈣磷代謝指標達標率比較〔n(%)〕

2.3導致iPTH升高的危險因素 對入選患者中iPTH>300 pg/ml的69例患者先進行單因素分析，選擇P<0.1的變量進行多因素Logistic回歸分析。年齡的降低及透析齡增加為iPTH升高的獨立危險因素，見表3。

表3 單因素分析

3 討 論

CKD-MBD是慢性腎臟病常見的并發癥之一，近年研究表明血磷在其發病機制中具有重要作用〔3,4〕。慢性腎病早期磷的潴留及晚期出現的高磷血癥均是導致CKD-MBD發生發展的重要因素〔4〕。血磷的升高使血鈣降低，從而導致SHPT的發生，而后者則使血鈣升高，引起周身血管鈣化，最終導致心血管事件的發生。大量研究表明，長期的高磷血癥是導致透析患者死亡的獨立危險因素〔5～7〕。本研究結果顯示，不論是血清磷的總體水平還是高磷血癥的發生率，老年組均低于非老年組，并且老年組血磷的達標率高于非老年組，這可能與老年人飲食較少、磷的攝入較少及依從性較好有關。這一結果表明，在發病早期就應監測血磷，并盡早給予干預治療。

血磷水平的改變可導致PTH的變化，繼而誘發骨代謝異常。CKD-MBD的骨病則分為低轉運型骨病、高轉運型骨病及混合型骨病，近些年，在MHD的患者中，由于治療過程中骨化三醇、含鈣的磷結合劑及高鈣透析液的應用，過度抑制甲狀旁腺激素，導致低轉運型骨病的發生率較其他類型明顯升高。目前對于低轉運型骨病的診斷金標準仍是骨活檢，但由于多種因素，該檢查并未能廣泛應用，而iPTH亦是影響骨代謝的重要因素，故在臨床上用于評估CKD-MBD患者的骨代謝情況。但有研究認為，iPTH并不能完全反映骨轉運情況，當其處于正常值或高值時不能排除低轉運型骨病的可能〔8〕,有研究〔9〕發現，骨鈣素、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽、β膠原蛋白等骨代謝指標變化早于iPTH,亦學者認為，血清骨特異性ALP在評判骨轉運方面更有優越性〔10〕，但目前均尚屬于研究階段，故對于骨轉運類型的評判本研究仍沿用iPTH評估。本調查結果顯示，在MHD患者中，老年組的iPTH低于非老年組，并且老年組中低轉運型骨病的發生率高于非老年組，均說明老年患者易合并低轉運型骨病。一方面是由于老年患者Klotho基因表達下降，機體長期處于微炎癥狀態以及營養不良等，可能導致低轉運型骨病的發生〔11〕；另一方面是由于老年患者對活性維生素D的抵抗、性激素分泌的減少，導致成骨細胞活性下降，導致骨量流失〔12〕；另外，高鈣血癥亦會抑制iPTH，而本研究中老年組患者高鈣血癥的發生率高于非老年組。低轉運型骨病易導致骨折，導致老年患者預后不良。另外，PTH的過度升高亦可導致SHPT，導致血鈣升高，心血管事件發生，故明確導致iPTH升高的危險因素很重要。有研究表明，患者年齡的增加，可導致患SHPT的指數下降〔13〕。本研究結果表明，不僅年齡為iPTH升高的危險因素，透析齡的延長亦可使iPTH升高，這與患者日益減退的殘余腎功能、透析后飲食較前開放以及礦物質代謝紊亂對甲狀旁腺的長期刺激等均有關系，此結果與Polz等〔14〕研究結論相符。所以對于年輕但透析齡較長的患者需加強對其發生SHPT的監測。相關研究顯示，血液透析患者的iPTH<150 pg/ml和>500 pg/ml時均可增加患者的全因死亡率和心血管死亡率，當其<50 pg/ml和>800 pg/ml時更加明顯〔15〕，所以對于iPTH的控制顯得尤為重要。

綜上，臨床上在骨活檢方式受限的情況下，必須全面評估患者的各項指標，對于老年患者，單純根據iPTH的高低來評判骨轉化的類型不是很準確，還需要ALP等其他指標進行綜合評估，對于不同年齡和透析齡的血液透析患者需要個體化治療CKD-MBD，合理應用各項治療措施，將血磷、血鈣及iPTH控制在目標范圍內，提高患者的生存質量及遠期預后，減少終末事件的發生。