紅細胞分布寬度與老年膿毒癥患者死亡率的相關性

伍羿 王德宇 趙祥庚

(中南大學附屬海口市人民醫院急診外科，海南 海口 570311)

紅細胞分布寬度(RDW)是反映紅細胞體積異質性的參數，用紅細胞體積大小的變異系數來表示，比血涂片上紅細胞形態大小不均的觀察更客觀、準確〔1〕。RDW是一種常見的血液學參數，是住院患者中全血細胞計數的一部分，已被用作高血壓、冠心病、腦卒中、肺動脈高壓和急性腎損傷的預后生物標志物〔2〕。RDW也與一般人群中的全因死亡率相關，甚至與營養狀況獨立相關〔3〕。目前尚不清楚RDW和老年膿毒癥臨床結局的確切病理生理機制〔4〕。升高的RDW與炎性生物標志物相關，并且RDW隨著氧化應激的增加而增加〔5〕。炎癥損害鐵代謝，促進紅細胞凋亡，減少促紅細胞生成素產生，并具有骨髓抑制作用〔6〕。既往研究已經報道RDW對包括內科和外科患者在內的危重患者的死亡率具有較強的鑒別能力，表明RDW可能是評估膿毒癥嚴重程度的潛在生物標志物〔7〕。研究發現，急診入院后前3 d RDW水平增加與嚴重膿毒癥或感染性休克的死亡率相關，但該研究平均年齡低于60歲〔8〕。 對于老年患者，存在營養不良和多種并發癥，如慢性心力衰竭和慢性腎病，均與RDW的增加有關，也可能會影響RDW在膿毒癥中的鑒別能力。基于此，本研究回顧性分析了RDW在老年膿毒癥中的預后價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2015年4月至2017年4月急診就診的老年(≥65歲)膿毒癥患者117例。膿毒癥的診斷符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》〔9〕的診斷標準。排除標準：創傷患者，從普通病房轉入急診重癥加強護理病房(ICU)及手術患者，放棄治療的患者。

1.2數據收集 所有患者的人口統計學數據來自電子病歷，包括年齡，性別，身高，體重，體重指數(BMI)，Charlson并發癥指數(CCI)〔10〕代表不同疾病類別(惡性腫瘤、轉移性或惡性血液病、心血管疾病、腎功能不全、肝功能不全、腦卒中、呼吸功能不全和糖尿病)的并發癥，急診ICU入院24 h內獲取感染的主要部位和急性生理和慢性健康評估(APACHE)Ⅱ 評分〔11〕。

1.3檢測指標 包括白細胞(WBC)計數、血紅蛋白(Hb)水平、血細胞比容(Hct)、血小板計數、鈉、鉀、總膽紅素、白蛋白、C反應蛋白(CRP)、血肌酐、腎小球濾過率估計值(eGFR)、血氣分析。 提取RDW值作為全血細胞計數分析的一部分，并與醫院的RDW正常實驗室范圍(11.5%～14.5%)進行比較。

1.4亞組分析 117例患者分為存活組(n=81)和死亡組(n=36)。2016年對膿毒癥和膿毒性休克的第三版國際共識明確提出了膿毒癥定義和快速序貫(膿毒癥相關)器官衰竭評估(qSOFA)評分〔12〕。生理參數包括：低血壓(收縮壓≤90 mmHg)、呼吸急促(呼吸頻率≥20次/min)和精神狀態改變。qSOFA評分≥2分可以確定膿毒癥的不良預后。比較基于急診分類生理參數計算的qSOFA評分〔范圍：0(最佳)～3(最差)分〕與RDW水平和死亡率。

1.5統計學分析 采用SPSS23.0進行Kolmogorov-Smirnov檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗或Fisher精確檢驗。將單因素分析中的P值<0.10的變量納入Cox比例風險模型進行多因素分析。受試者工作特征(ROC)曲線預測RDW水平的準確性，并計算曲線下面積(AUC)。

2 結 果

2.1基本臨床結果 存活組與死亡組在惡性腫瘤、RDW、eGFR、WBC計數、動脈血pH值、血肌酐、ICU平均住院時間和總體平均住院時間上差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01,P<0.001)，其他各指標均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床和實驗室結果

2.2RDW和死亡率 單因素結果顯示，較高的RDW值、CCI、既往明確的惡性腫瘤和較低的eGFR與死亡率相關(P<0.05，P<0.01)。在多變量Cox比例風險模型中，RDW水平是膿毒癥患者院內死亡的獨立變量(校準CCI、惡性腫瘤和eGFR后)。見表2。RDW預測死亡率的AUC為0.63(95%CI：0.52～0.74，P=0.025)。

2.3亞組分析 117例患者中，49例(41.9%)qSOFA評分≥2分。RDW水平在qSOFA評分<2和≥2分組間沒有顯著差異〔(15.7±2.2)%vs (16.0±2.4)%，P=0.753〕。在qSOFA<2分的組中，死亡組的RDW水平〔n=18,(17.0±3.3)%〕高于存活組〔n=50,(15.3±1.4)%，P=0.044〕。對于qSOFA≥2分的患者中，死亡組〔n=17,(16.3±2.3)%〕的RDW水平稍高于存活組〔n=31,(15.8±2.5)%〕，但無顯著差異(P=0.254)。使用qSOFA判斷住院死亡率差異無明顯統計學意義(AUC=0.56,95%CI：0.45～0.67，P=0.313)。

表2 單因素和多因素Cox比例風險模型結果(n=117)

3 討 論

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應綜合征，可發展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克。嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫學面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發病率上升及侵入性醫療手段的增加，膿毒癥的發病率在不斷上升，每年全球新增數百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡〔9〕。本研究中，RDW水平可能是入住ICU的老年膿毒癥患者死亡的獨立預測因素。在校準CCI、eGFR和APACHEⅡ評分后，在多變量Cox比例風險模型中，RDW作為連續變量每增加1%，死亡率增加18%。ROC曲線顯示RDW對膿毒癥患者院內死亡率具有一定預測價值。

作為全血細胞計數分析的一部分，RDW是測量紅細胞大小變化范圍的參數，紅細胞大小是危重疾病中常見且廉價的生物標志物〔13〕。較高的RDW水平表明紅細胞的尺寸變化較大，稱為異細胞增多癥〔14〕，可用于鑒別診斷鐵、葉酸和維生素B12缺乏引起的營養缺乏相關性貧血〔15〕。RDW與許多疾病的嚴重程度或死亡率相關，包括心血管疾病、慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、類風濕關節炎、癡呆和惡性腫瘤〔16〕。Zhang等〔17〕研究發現，較高的RDW也與社區獲得性肺炎、革蘭陰性菌血癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者較差的預后相關，并且與ICU患者的死亡率相關。RDW與促炎細胞因子，腫瘤壞死因子-α，氧化應激和超氧化物歧化酶之間也存在關聯〔18〕。炎性反應可以改變紅細胞的半衰期、紅細胞的生成、鐵代謝紊亂，并增加溶血，導致造血功能受損并增加RBC大小的異質性〔19〕。抗氧化劑水平的降低也與RDW值增加有關〔20〕。Huang等〔21〕研究發現，膿毒癥死亡組患者在入院后第1周內發現RDW水平持續升高。

Shao等〔22〕在老年患者中進行的一項研究表明，在5年的隨訪期間，較高的RDW與較高的全因死亡率風險密切相關。在老年人群中，有更復雜的因素可能影響紅細胞大小的異質性，如年齡、肝臟或腎功能不全、營養不良、癌癥、甲狀腺疾病和急性或慢性炎性反應〔23〕。老年人群中較高的RDW水平與較高的死亡率相關，并且可能是由于較高水平的炎性細胞因子和較低的總體健康狀況導致的感染加重和組織修復時間延長〔24〕。

APACHE Ⅱ是一種基于生理學的評分系統，包括血氣、生命體征、電解質、肌酐、血細胞比容和WBC計數〔25〕。APACHE Ⅱ評分通常在入住ICU后24 h內用于危重病人的死亡率預測〔26〕。APACHE Ⅱ評分系統包括肌酸酐而不是eGFR，其根據血清肌酸酐水平計算，考慮年齡、性別和體重。在可能營養不良、肌肉質量較低且肌酐產生較低的老年人中，血清肌酐不是腎功能的敏感指標〔27〕。

本研究提示RDW對qSOFA<2分者不良預后的判斷價值更高，引起這種結果的差異可能與下列因素有關，qSOFA≥2分的患者病情相對較重，死亡風險明顯高于qSOFA<2分的患者，這樣對RDW的判斷會有很多影響，可能會引起結果的偏倚。

綜上，RDW是老年膿毒癥患者院內死亡的獨立預測因子，對于qSOFA<2分的患者，較高的RDW水平與預后不良密切相關。