多模式保溫措施對腦室腹腔分流術老年患者麻醉蘇醒質量的影響

薛曌平 劉莉欣 郭紹寧 王慕鵬 王慕鵬

(吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

圍術期低體溫是指機體核心溫度低于36℃〔1〕，是麻醉和手術過程中常見并發癥之一。文獻報道〔2〕圍術期患者低體溫的發生率為50%～90%，低體溫會影響患者的新陳代謝，減弱腎臟功能和心肌收縮力，增加蘇醒延遲、認知功能障礙及心腦血管意外事件的發生率。老年患者皮下脂肪減少，基礎代謝率降低且對低體溫反應不敏感，在實施全身麻醉后，神經肌肉反射變化，全身血液流動速度相對變緩。患者對寒冷刺激時的肌顫能力減弱，因而老年患者發生圍術期低體溫的可能性與危害性更大，嚴重者甚至危及生命〔3〕。腦室腹腔分流術(VPS)由于其手術方式的特殊性，手術時間和麻醉時間較長，受麻醉藥物等因素的影響易造成圍術期低體溫。本研究擬通過對行VPS老年患者實施多模式保溫策略，分析比較術中體溫變化相關的臨床資料，以探討此舉措的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年12月擇期實施VPS老年患者70例。納入標準：①年齡60～75歲；②體重50～85 kg；③基礎體溫36～37℃；④采用全身麻醉方法；⑤美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；⑥患者術前白蛋白>35 g/L；⑦簡易精神狀態量表評分>17分。排除標準：①術中失血>500 ml者；②術前存在高血壓及其他嚴重臟器疾病者；③近期有鎮靜催眠藥或抗抑郁藥治療病史者；④有神經肌肉疾病或影響神經肌肉功能藥物者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和保溫組各35例。兩組患者在性別、年齡、體重、身高、麻醉分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準并告知患者研究內容，簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.2麻醉方式 兩組患者進入手術室后，常規進行多功能心電監護，建立外周靜脈通路，由麻醉醫生采用標準化全麻方式，手術結束后轉運至麻醉蘇醒室(PACU)。具體麻醉方法為：①麻醉誘導：建立靜脈通路后依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg和舒芬太尼0.5 g/kg，患者自主呼吸消失后建立人工氣道，連接麻醉機給予純氧間歇正壓控制通氣；②麻醉維持：精準控制藥物使用劑量，丙泊酚血漿靶濃度3～4 g/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度4～8 ng/ml，Narcotrend麻醉深度監測儀維持D1～D2水平；患者于皮膚縫合前停止吸入麻醉藥，手術結束時停止丙泊酚及瑞芬太尼泵入；③麻醉蘇醒：患者術畢進入PACU等待麻醉蘇醒，期間給予麻醉機輔助通氣，多功能監測儀(BeneViewT5型)監測。

1.3研究方法 對照組進行常規保溫，即術中身體暴露部位薄被覆蓋，手術部位鋪無菌巾，術畢加蓋棉被轉運至蘇醒室。

保溫組在對照組基礎上增加如下措施：①術前訪視及準備。研究人員術前訪視患者，充分了解患者的心理狀態，介紹手術室環境、手術方式和麻醉方式，指導患者做好術前準備工作。與患者及家屬充分溝通并做出必要解釋，讓其了解手術的安全性和先進性，消除其緊張、焦慮及恐懼等不良情緒，能夠以良好的狀態接受手術。研究人員將沖洗用生理鹽水放置于多功能恒溫箱中預熱至37℃，以備術日使用。②環境及患者準備。患者進入手術室前1 h，研究人員將手術間溫度控制在22～24℃，濕度40%～50%，患者進入手術室后開啟手術室音樂系統，緩解患者的緊張、焦慮情緒；留置一次性肛溫探頭并持續動態監測術中病人核心體溫的變化，探頭置入深度為6 cm。③術前預熱。麻醉誘導前采用充氣式加溫毯(WarmTouch TM)將患者預熱15～20 min，皮膚消毒劑加熱為40℃后使用。④液體加溫。采用QW-518(I)型醫用輸血輸液加溫儀對所有輸注液體實施加溫，溫度設置40℃，避免低溫液體對患者的刺激。⑤術后保溫。患者轉入PACU后，繼續使用充氣式保溫毯為患者保溫，溫度設置38～40℃，防止患者燙傷。PACU護士利用體溫探頭實時監測患者體溫變化，調整加溫毯溫度并對患者體溫實時予以記錄。

1.4監測指標 ①患者體溫變化。使用監護儀溫度探頭(惠普HP78352C)持續監測患者肛溫。記錄麻醉誘導時(T1)、手術開始(T2)、手術結束前(T3)、離開蘇醒室前(T4)患者的體溫情況；②液體量變化：包括術中出血量、靜脈輸注液體量；③麻醉相關時間：包括麻醉時間(即從手術結束至患者達到呼喚能睜眼)、拔管時間(麻醉結束至拔管)、PACU停留時間(入PACU至Steward評分≥4分出PACU時間)；④圍術期并發癥統計：包括躁動、寒戰、惡心嘔吐、切口感染率等情況。

1.5統計分析 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組體溫變化情況 對照組T2～T4時間點發生低體溫率顯著大于保溫組，且T2～T4時間點低溫均顯著低于保溫組及T1時間點(P<0.05)。見表2，3。

表2 兩組不同時間點患者體溫比較

與T1比較：1)P<0.05

表3 兩組不同時間點低體溫發生率比較〔n(%),n=35〕

2.2兩組術中及術后各項指標比較 術中對照組出血量、液體輸注量及麻醉時間與保溫組比較差異無統計學意義(P>0.05)，保溫組拔管時間、PACU停留時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術中及術后各項指標比較

2.3兩組圍術期并發癥發生情況比較 對照組圍術期并發癥發生率顯著高于保溫組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組圍術期并發癥發生率比較〔n(%)〕

3 討 論

圍術期低體溫是手術患者常見的不良反應之一，研究顯示50%以上的外科全麻手術患者可發生機體核心溫度低于36℃即低體溫狀態〔4，5〕。低體溫導致患者腦血流量減少，術后認知功能障礙發生率升高；兒茶酚胺分泌減少，機體對外界刺激的反應減弱，增加蘇醒延遲發生率〔6〕。圍術期低體溫的發生與多種因素密切相關，主要原因包括環境溫度、術中靜脈液體輸注量、術中出血量等，其中年齡是導致圍術期低體溫的重要因素。由于老年VPS患者的特殊性，更易造成術中低體溫的發生。老年患者特有的生理特點如血管收縮能力變弱、皮膚及皮下脂肪肌肉變薄、體表面積與體重比例增大、氧及心血管儲備能力下降、體溫調控能力減弱等因素，對術中機體體溫的維持形成不良影響因素。VPS麻醉時間較長，術中麻醉藥物的持續使用，可抑制調節溫度的血管收縮功能及體溫調節功能，導致核心體溫再分布〔7〕。該手術術中需暴露患者顱內、上肢及上部軀干，暴露面積大且時間長，皮膚與外界冷空氣交換散失熱量。因此，圍術期低體溫的危害已經引起醫護人員的廣泛關注，并采取了相應的預防措施。

環境溫度低是造成圍術期患者低體溫的重要因素，更是減少患者圍術期體溫變化的重要前提。有研究〔8〕認為26℃室溫下，老年患者圍術期低體溫發生率較小，僅為15%。溫海明等〔9〕研究顯示，在胸科手術中，25℃室溫比 21℃的室溫能更有效保護胸外科手術患者的體溫，有利于降低圍術期低體溫發生率。因此，減小機體體表溫度與環境室溫之差，降低患者體溫下降速度，有利于降低圍術期低體溫的發生率。本研究中，對照組患者麻醉后體溫與入室體溫比較明顯下降，主要原因是麻醉導致患者體溫調節功能受到抑制，機體外周熱量重新分配，因此麻醉是患者術中發生低體溫的重要因素。有研究顯示〔10〕，全身麻醉的第1個小時內，核心溫度會下降0.5～1.5℃。本研究中對照組患者在麻醉后體溫下降0.5℃，主要原因是麻醉術區準備和消毒，麻醉作用導致機體熱量從核心向外周再分布所致。因此，實時監測圍術期患者體溫變化，及時發現低體溫，有利于醫護人員采取相關措施。研究〔11〕證明使用充氣式加溫毯可避免因手術室環境因素使患者體溫大幅度降低。在本研究中，研究人員在患者進入手術室后對其采取預先保溫措施15～20 min，結果保溫組T2時間點低體溫發生率顯著降低，證明對患者實施加溫毯預先加溫的有效性和重要意義。

圍術期患者的情緒變化是誘導圍術期低體溫的重要原因。由于手術需要患者術前禁食水，患者對手術室陌生環境、手術麻醉過程的恐懼、焦慮等負性心理反應，引起患者防御寒冷的能力下降，導致低體溫的發生〔12〕。護士在術前訪視中，對患者進行手術環境展示及健康宣教，緩解患者的緊張、焦慮及恐懼等負性情緒，使其保持良好的術前心理狀態；患者進入手術室后，為其播放舒緩的音樂，同時給予心理疏導，緩解其緊張情緒。因此，加強手術前的心理疏導，可減輕患者因為精神因素導致對冷刺激的閾值，有助于預防低體溫的發生。本研究中，老年患者由于術前醫生談話和簽字等，預先知曉手術時間相對較長，緊張焦慮情緒明顯，研究人員針對患者提出的問題給予詳實的解答和回復，讓患者熟悉手術和麻醉的過程，降低患者的手術應激，在一定程度上緩解其負性情緒，提高患者對冷刺激的閾值。

體溫影響藥物代謝。研究發現〔13〕，吸入麻醉劑和靜脈麻醉藥物都在不同程度上影響體溫調節反應。低體溫可使麻醉藥物代謝時間延長，研究顯示〔14〕，核心溫度下降 1℃可使芬太尼血漿濃度增加5%；核心溫度下降 3℃，可使丙泊酚的血漿濃度約增加 3%。由于麻醉藥物代謝減緩，患者麻醉蘇醒時間、拔管時間相對延長。在本研究中，保溫組患者拔管時間和PACU停留時間明顯縮短于對照組，說明對保溫組患者實行全程加溫處理，加速麻醉藥物的代謝，因而麻醉后拔管時間和機體恢復時間相對縮短，提高了麻醉復蘇質量。

相關研究〔15〕顯示，患者術中核心溫度低于正常值1℃以上，則將顯著增加術中失血量風險。本研究結果顯示，通過術前給予患者預防性加溫、術中加溫、術后保溫、對使用液體進行加溫等措施，可以有效控制老年患者圍術期低體溫的發生，縮短拔管時間和PACU停留時間及降低術后切口感染率。圍術期低體溫可導致寒戰、躁動等不良反應發生率增加，特別是寒戰的發生可使基礎代謝率升高，心肺負荷增加，可引起低氧血癥、酸中毒及心血管不良事件等，從而影響患者康復。在本研究中，保溫組患者通過麻醉全程加溫并實時監測調整加溫毯溫度，圍術期寒戰、躁動、惡心嘔吐等不良反應發生率明顯低于對照組，說明圍術期多模式加溫可以顯著改善患者麻醉復蘇質量，降低患者不良反應發生率，與快速康復外科理念相同。

董妞等〔16〕的研究表明，護士圍術期非計劃性低體溫防護知識、態度、行為水平有待提高，說明醫護人員對圍術期患者實施體溫保護措施有提升空間，應加大圍術期低體溫預防知識和技能教育，醫院管理者應根據實際情況購置相應的器具，保證醫務人員能夠實施預防措施。綜上，對老年患者在圍術期實施保溫措施能夠提高患者的蘇醒及預后質量，對推動快速康復理念實踐發展有著重要的臨床意義。