七氟烷吸入麻醉對老年胃癌根治術患者術后譫妄及早期血液流變學的影響

蔡寧 代晨旭 官雙雙 李慧慧 于江濤 李元海

(阜陽市人民醫院 1麻醉科，安徽 阜陽 236000；2普外科；3安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科)

譫妄常見于老年大手術患者，尤其是惡性腫瘤手術，長時間持續可引起認知功能障礙，嚴重影響患者術后恢復〔1〕。血液流變學是指對血液及其成分流動性與變形性的研究，一旦血液流變性發生異常，即可造成血流動力學障礙，破壞微循環，進而引發諸多病理生理變化。惡性腫瘤本身與手術均可造成不同程度的血液流變學改變〔2〕。因此，臨床對于老年胃癌根治術患者術后譫妄的發生及早期血液流變學的改變予以高度重視。有文獻報道，完善的全身麻醉可通過對不良自主神經反射的抑制，減少兒茶酚胺釋放，并減低活性，從而調節腎素與兒茶酚胺水平，達到改善血液流變學的效果〔3〕。但麻醉藥對患者機體組織影響較大，故如何選用安全、高效的麻醉藥對手術安全性尤為重要。本研究選取老年胃癌根治術患者作為研究對象，通過對比七氟烷與異氟烷對患者術后譫妄及早期血液流變學的影響，分析七氟烷吸入麻醉的應用價值。

1 資料與方法

1.1入選標準

1.1.1納入標準 ①入選患者符合胃癌根治術及麻醉適應證；②年齡≥60歲，術前血壓≤150/90 mmHg，體溫正常；③術前美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級，簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分>25分；④無其他部位惡性腫瘤，相關檢查無明顯異常；⑤半年內有服用抗精神病藥物史；⑥24 h內服用過心血管類藥物或阿片類藥物；⑦所有患者及家屬知曉本研究，自愿簽署知情同意書，經醫院倫理委員會審核通過。

1.1.2排除標準 ①氣管插管困難；②有腦梗死、冠心病、肺氣腫、糖尿病等疾病史；③合并中樞神經系統疾病；④肝腎功能異常；⑤伴有血液病、急性感染等嚴重影響血液流變學疾病；⑥存在長期臥床史、血栓病史；⑦上呼吸道感染、呼吸困難者。⑧術中出血量>血容量10%、低血壓時間>30 min。

1.2一般資料 選擇2017年1月至2019年2月于阜陽市人民醫院擇期行老年胃癌根治術患者84例，采用隨機數表法將所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組各42例。觀察組男24例，女18例；年齡62～74〔平均(66.08±2.13)〕歲；手術時間121～158〔平均(139.54±10.39)〕min；腫瘤部位：胃底14例、胃體10例、胃竇18例。對照組男23例，女19例；年齡61～73〔平均(67.05±2.09)〕歲；手術時間122～159〔平均(140.25±9.83)〕min；腫瘤部位：胃底15例、胃體11例、胃竇16例。兩組性別、年齡、手術時間及腫瘤部位等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.3方法 術前準備：禁食12 h、禁飲8 h。麻醉前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品與0.1 g苯巴比妥鈉(魯米那)，患者入室后，開放左上肢靜脈，建立靜脈輸液通道，輸入液體，補充機體丟失的體液，采用監護儀監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)，運用腦電雙頻譜指數監測儀(BIS)對麻醉深度進行監測。另外，監測呼氣末二氧化碳分壓、呼氣末麻醉藥濃度、肌松藥作用。兩組患者均采用氣管插管全麻。麻醉誘導：面罩吸氧，6 L/min，吸氧3 min后，靜脈推注咪達唑侖、芬太尼、異丙酚，分別為0.05 mg/kg、1～2 μg/kg、1.5～2.0 mg/kg。待BIS值降至50左右，靜注0.1 mg/kg維庫溴銨，肌松監測儀4個成串刺激(TOF)基線值降至0時，氣管插管連接麻醉機，吸氧濃度(FiO2)100%、潮氣量10 ml/kg、呼吸頻率12次/min、呼吸比1∶2。麻醉維持：觀察組吸入七氟烷，持續泵入0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼與1 μg/(kg·min)維庫溴銨；對照組吸入異氟烷，同樣泵入0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼與1 μg/(kg·min)維庫溴銨。術中通過調控異氟烷與七氟烷濃度控制麻醉深度，保持0.5～1 L/min的新鮮氣流量，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，呼氣末麻醉藥濃度1～1.3最低肺泡有效濃度(MAC)，BIS值40～60。根據TOF變化對維庫溴銨泵注速度進行調整。術中輸入6%羥乙基淀粉與乳酸林格液，保持穩定的血容量。對于心率<55次/min者，靜脈注射0.2 mg阿托品，低血壓患者，注射10 mg麻黃堿。手術結束前0.5 h維庫溴銨停止輸注，術畢時麻醉藥停止吸入。待患者恢復自主呼吸，將氣管插管拔除，送至麻醉后監測治療室(PACU)，意識完全清醒后，轉運至病房。

1.4觀察指標 術后譫妄發生情況、恢復時間、血液流變學及不良反應；記錄時間點：T0：麻醉誘導前、T1:MAC達至1～1.3維持1 h、T2：吸入麻醉停止時、T3:轉入PACU 0.5 h。①根據麻醉ED分級量表評估，表現為意識〔4〕、認知力、注意力、記憶力、思考力、精神運動行為等同時紊亂，且持續多變者視為術后譫妄。②記錄兩組術后吞咽恢復時間、自主恢復時間、蘇醒時間，并加以比較。③血液流變學：低切變率全血黏度、中切變率全血黏度、高切變率全血黏度、血漿黏度、血細胞比容、紅細胞變形指數、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數等。④不良反應：統計兩組術后寒戰、躁動、嘔吐、腸脹氣等不良反應發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS21.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1譫妄發生情況 對照組術后出現譫妄13例，發生率為30.95%(13/42)；觀察組術后出現譫妄12例，發生率為28.57%(12/42)，兩組術后譫妄發生率相比，差異無統計學意義(χ2=0.057，P=0.811)。

2.2血液流變學 與T0時相比，兩組T1、T2時全血黏度與血漿黏度均有所降低，至T3時逐漸回至術前水平。其中T1時觀察組全血黏度與血漿黏度均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。在紅細胞變性指標方面，兩組各時段紅細胞變形指數、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數均無明顯變化，但T1時，觀察組紅細胞變形指數與紅細胞剛性指數均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組全血黏度與血漿黏度比較

續表1 兩組全血黏度與血漿黏度比較

2.3兩組不良反應比較 兩組不良反應發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組紅細胞變性指標比較

表3 兩組不良反應發生率比較〔n(%),n=42〕

3 討 論

有研究顯示，七氟烷對交感神經及副交感神經均可產生抑制作用，尤其是對于交感神經抑制作用明顯〔5，6〕。此外，七氟烷能夠有效抑制手術引發的應激反應，如控制皮質醇、血糖、腎上腺素水平，同時維持穩定的心率與血壓狀態，提高手術及麻醉安全性。因此，臨床對七氟烷在老年胃癌根治術中的麻醉效果給予高度關注〔7〕。譫妄是一種精神紊亂綜合征，其特征為波動性意識障礙、思維紊亂、注意力分散、意識水平變化等，對患者生活、認知能力、術后康復等方面造成明顯影響，降低術后生活質量，延長住院時間，并加重國家醫療資源負擔〔8〕。

臨床資料顯示，接受大手術治療的老年患者中術后譫妄發生率可達30%～80%，認知功能障礙發生率為30%～40%，如心臟手術后，認知功能障礙發生率高達60%，且部分患者可持續至3個月〔9〕。本研究中，老年胃癌根治術患者術中分別吸入七氟烷與異氟烷進行麻醉，術后譫妄發生率各為28.57%、30.95%，較既往文獻報道結果有所降低，且七氟烷引發的譫妄更少，提示七氟烷在一定程度上有助于減輕對患者機體損傷，促進患者術后恢復，減少譫妄的發生。 氟化物麻醉藥是臨床常見的一類麻醉藥物，在控制性降壓方面優勢顯著，可有效調節低血壓水平，但傳統氟化物麻醉藥對心血管均可產生不同程度的抑制作用，而七氟烷的出現改變了這一情況，與催眠鎮靜藥物、阿片類藥物相比，其麻醉誘導期相對平穩，肌松藥使用量較少，蘇醒時間較短〔10〕。目前，麻醉對胃癌根治術患者早期血液流變學的影響是臨床研究的一大熱點，血液流變學是指對血液成分變形與流動性進行宏觀與微觀及亞微觀上的研究，血流灌注是維持機體內細胞、器官功能的關鍵條件。任何原因造成的血液黏滯度增高，均可減慢血流速度，導致局部組織灌注不足，進而發生缺血缺氧性壞死。有文獻報道，栓塞導致死亡的原因是深靜脈血栓引起的肺栓塞，導致血流緩慢，進而產生淤滯，形成血栓〔11，12〕。惡性腫瘤可通過激活免疫功能，增加免疫球蛋白分泌，或引起單核-巨噬細胞浸潤，繼而產生多種細胞因子，上述現象均增高血液黏度。另外，腫瘤細胞自身可產生腫瘤促凝物質、癌胚抗原等特異性物質，影響血液流變學。手術創傷可引起交感-腎上腺髓質系統興奮，增加兒茶酚的釋放，增多血液游離脂肪酸，從而降低紅細胞變形能力，增加血黏度〔13，14〕。因此，老年惡性腫瘤手術患者血液流變學的變化成為臨床關注的重點。有研究表明，術中麻醉藥的使用有助于減低患者血液黏度，降低圍術期并發癥的發生風險。本研究顯示，兩組術后全血黏度與血液黏度均出現不同程度下降，尤其是觀察組在T1時下降趨勢明顯。紅細胞的變形性是反映紅細胞流動中改變形狀的能力，良好的變形能力，有助于保持正常的流態，確保組織、器官正常灌注。本研究結果表明七氟烷對紅細胞變形能力的影響要輕于異氟烷，更有助于維持微循環。紅細胞聚集指數是評估紅細胞聚集程度的重要指標，兩者之間呈正相關，聚集程度上升，在增加血液黏度的同時，可能引起其他血液流變學指標變化，進而增大血流阻力，減弱血液流動性，減少血液灌注量，進而增加酸性代謝產物的產生，造成酸中毒，進一步增強紅細胞聚集，形成惡性循環〔15〕。紅細胞剛性指數實際上可反映高剪切率下還原黏度，血液黏度與剛性指數亦存在正相關的關系，本研究提示七氟烷較異氟烷安全性更高。在不良反應方面，七氟烷可有效減低神經肌肉接頭后膜去極化敏感度，抑制突出活性，能夠緩解痛覺造成的肌肉緊張。 綜上所述，七氟烷有利于減低老年胃癌根治術患者術后譫妄發生率，減輕血漿黏度，避免血液流變學過度波動，降低手術風險。