脈管復康聯合甲鈷胺對糖尿病周圍神經病變患者神經功能的影響

彭少林 楊水冰 楊井金 陸小玉 張玲 楊嬌嬌 唐維 岳成思 楊康 熊靜妮 李玨笛 張美彪

(1懷化市第一人民醫院內分泌代謝科，湖南 懷化 418000；2國家代謝性疾病臨床醫學研究中心懷化分中心；3吉首大學醫學院轉化醫學研究中心)

糖尿病(DM)患者常因長時間血糖調控不穩、血壓及血脂等危險因素控制不佳出現多種并發癥。其中糖尿病周圍神經病變(DPN)發病率高達30%～90%〔1〕，迄今為止該病沒有特效治療手段。既往研究發現〔2〕，基于DPN發病機制的復雜性，僅僅嚴格控制血糖并不能阻止神經病變發生發展，因此需要聯合其他治療方案。研究顯示脈管復康膠囊具有抗炎鎮痛、抗血小板聚集、抗凝等作用〔3〕，在2016年發布的《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》〔4〕中明確推薦其為下肢動脈硬化閉塞治療用藥，但目前文獻尚未報道其用于DPN。DPN發病機制中炎性反應、纖溶系統紊亂亦是重要致病因素。本研究擬探討脈管復康聯合甲鈷胺片對DPN患者神經功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1～12月懷化市第一人民醫院內分泌代謝科就診的2型DN合并周圍神經病變患者180例。根據隨機數字表法分為脈管復康治療(A)組、脈管復康加甲鈷胺聯合治療(B)組、甲鈷胺(C)組各60例。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，入組患者均簽署知情同意書。

1.2納入標準 ①年齡40～70歲；②符合2017年版《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)〔5〕中DM及DMP診斷標準。治療前各組性別、年齡、DM病程、血脂、血壓、血糖、胰島素及C肽水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組基線資料比較

1.3排除標準 ①其他原因所致的神經病變；②嚴重肝臟、心臟、腎臟功能障礙；③嚴重靜脈栓塞、淋巴管炎等動靜脈血管性病變；④各種急性、慢性感染；⑤存在相關藥物過敏；⑥近1個月服用影響神經傳導速度藥物(脈管復康、甲鈷胺、大量糖皮質激素)。

1.4治療方案 A組患者口服脈管復康膠囊(陜西東泰制藥有限公司生產，國藥準字Z20050719)1.8 mg/次，3次/d；B組患者在A組治療方法基上加用甲鈷胺片(揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司生產，國藥準字H20052325)0.5 mg/次，3次/d；C組患者口服甲鈷胺片0.5mg/次，3次/d。總療程6個月，3組使用相同方案控制血壓、血脂、血糖，血糖控制穩定。

1.5檢測指標 治療前后使用多倫多臨床神經病變評分系統〔6〕(TCSS)評估DPN患者臨床癥狀與體征，主要包含癥狀評分(下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺、走路不穩及上肢相似癥狀)、反射評分、感覺評分。采用丹麥Keypoint機電誘發電位分析儀檢測正中神經、尺神經、腓總神經運動傳導速度和正中神經、腓淺神經、腓腸神經感覺傳導速度。監測治療過程中的不良反應。

1.6統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行方差分析、SNK-q檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1各組治療前后血糖控制情況比較 3組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白差值無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組治療前后血糖控制情況差值比較

2.2各組TCSS評分變化 經過6個月治療后，各組TCSS的癥狀評分、反射評分、感覺評分、總評分較治療前明顯改善(P<0.05)；B組TCSS各項評分、總評分較C組及A組顯著降低(P<0.05)；與C組比較，A組TCSS評分明顯下降(P<0.05)。見表3。

2.3各組神經傳導速度變化 各組治療后正中神經、尺神經、腓總神經運動傳導速度和正中神經、腓淺神經、腓腸神經感覺傳導速度較治療前提高(P<0.05)，且B組較其余兩組改善更明顯(P<0.05)。見表4。

2.4不良反應 A、C兩組各出現1例皮疹，經調整劑量后癥狀消失；B組出現1例頭暈，后自行好轉。肝腎功能等無異常改變，無其他嚴重心血管事件。

表3 各組治療前后TCSS變化情況分)

與治療前比較:1)P<0.05；與C組比較:2)P<0.05，與A組比較:3)P<0.05；下表同

表4 各組治療前后神經傳導速度變化情況

3 討 論

DPN為常見慢性并發癥，多發于DM病程5年以上者。由于其主要累及遠端周圍神經，故其主要表現為對稱性上下肢肢端麻木、乏力、疼痛、發涼等，嚴重者發生小血管閉塞、神經缺血壞死，進而導致截肢致殘。臨床上西醫主要以改善微循環、營養神經為主要治療手段，在改善癥狀方面具有一定效果。脈管復康膠囊含丹參、雞血藤、乳香、沒藥、郁金，是一組重要復方制劑〔3〕。研究發現〔7,8〕，丹參能夠減少炎性因子產生、抗氧化應激、解除血小板聚集而降低血液黏度；乳香、沒藥可軟化血管、通經活絡、抑制血小板聚集、阻止血液凝固。雞血藤抑制氧化應激、補氣活血，改善血管功能〔9,10〕。郁金及其活性提取物可通過抑制炎性反應而發揮抗炎、鎮痛作用〔11〕。近年來將脈管復康用于下肢血管閉塞癥、慢性腎病、皮膚病治療，取得一定療效，但并未涉及DM及DMP相關治療。DPN患者麻木、乏力、疼痛、發涼在中醫中屬于氣虛血瘀證范疇，理論上說使用具有活血通脈、化瘀鎮痛的中藥制劑應具有不錯療效。

DPN患者神經滋養血管在長期高血糖作用下發生內皮功能失調，細胞基底膜增厚、腫脹，管腔變窄導致血流阻力增加，血液黏滯度增加，神經滋養血管出現低灌注而缺血缺氧壞死。有研究認為〔11〕，脈管復康能夠很大程度降低全血黏度，減小紅細胞滲透脆性，活血化瘀、促進血液循環，改善下肢缺血情況，能夠緩解下肢動脈閉塞癥的臨床癥狀。本研究提示脈管復康不僅能夠改善DPN主觀癥狀與體征，而且在改善神經病變客觀指標方面亦有作用。甲鈷胺屬于內源性的輔酶B12，能夠增加神經細胞中卵磷脂含量進而營養神經，本研究說明活血化瘀改善血液循環及營養神經雙重作用在改善DPN神經癥狀具有更好效果。在血糖控制平穩基礎上，脈管復康可能通過抗血小板聚集、抗凝作用修復神經滋養血管功能達到DPN的治療目的。

炎性反應、氧化應激也是DPN病理生理過程中的重要環節。DM患者通過多種途徑產生活性氧自由基和活性氮自由基，影響線粒體功能，破壞神經鞘膜完整性導致神經損傷；一些代謝性炎性因子如C反應蛋白、腫瘤壞死因子釋放也將損傷內皮細胞功能，引起局部缺血-再灌注及激活氧化應激致神經細胞損傷。王學軍等〔12〕指出，脈管復康具有抗炎、抑制氧化應激等作用。劉春梅等〔13〕研究發現，使用脈管復康治療后下肢血管閉塞癥患者血清一氧化氮水平明顯升高。本研究推測可能與該藥中主要成分丹參、雞血藤上調舒血管活性因子一氧化氮表達后，神經內膜血流重新恢復、神經滋養血管功能修復有關。同時郁金及其提取物可通過抑制炎性反應鎮痛，乳香聯合沒藥能夠提高抗炎效果，為DPN患者疼痛癥狀改善提供了依據。

綜上，脈管復康治療DPN患者有明顯療效，能夠改善神經癥狀評分及提高神經傳導速度，聯合甲鈷胺治療效果更佳，且藥物不良反應少、用藥方便。