基于指南構(gòu)建的腦卒中吞咽功能早期評估與分級管理方案的應(yīng)用

方萍萍 鄭茶鳳

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，江西 南昌 330006)

據(jù)統(tǒng)計到2030年，我國將有3 177萬人患有腦卒中，腦卒中目前已經(jīng)成為疾病致殘率和致死率的首位原因〔1,2〕。吞咽障礙作為腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)51%～73%〔3〕，易引起患者嗆咳、誤吸造成吸入性肺炎甚至窒息，且會影響患者進(jìn)食，造成營養(yǎng)不良等〔4,5〕，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)結(jié)局及加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明對吞咽障礙患者進(jìn)行早期評估與分級管理不僅能改善患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況，而且能夠降低患者誤吸的風(fēng)險、提高患者的康復(fù)效果、進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量等〔6～9〕。本研究旨在探討基于指南構(gòu)建的腦卒中吞咽功能早期評估與分級管理方案。對腦卒中患者吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1獲取腦卒中吞咽功能早期評估和分級管理的最佳證據(jù) 本研究參照約翰霍普金斯循證護(hù)理模型〔10〕，尋找腦卒中吞咽功能早期評估和分級管理的最佳證據(jù)，并將證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，制定審慎、明確、明智的管理方案。具體過程如下：①確定循證主題；②組建循證小組：成員包括接受循證培訓(xùn)并獲得證書的碩士研究生1名，康復(fù)專科護(hù)士2名、康復(fù)護(hù)理管理者1名及治療師、醫(yī)生、康復(fù)臨床護(hù)士各1名；③獲取證據(jù)：以“腦卒中”、“吞咽障礙”、“評估”、“管理”、“指南”、“stroke”、“management” 、“assessment”、“dysphagia”、“swallowing”、“guideline”、“best practice”為檢索詞制定相應(yīng)的檢索策略，在Cochrane Library、 JBI、PubMed、Web of Science、OVID、萬方、CNKI等數(shù)據(jù)庫檢索；④最終納入7個指南〔11～17〕，其中6個國外指南，1個國內(nèi)指南，均為腦卒中康復(fù)指南；⑤證據(jù)綜合：納入的指南均推薦對腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽篩查，其中3個指南〔11,13,15〕推薦在入院的24 h內(nèi)完成吞咽篩查；4個指南〔11,12,14,16〕推薦吞咽篩查的時機(jī)是給予食物，飲料或口服藥物之前；指南均推薦經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員采用經(jīng)過驗證的篩查工具進(jìn)行患者的吞咽功能的篩查，其中3個指南〔14,16,17〕指出飲水試驗應(yīng)作為腦卒中患者誤吸危險篩選方法中的一部分；吞咽不安全的患者應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行吞咽評估，包括床旁檢查和儀器檢查；對吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調(diào)整體位、治療性手法、食物調(diào)整和流質(zhì)飲食等以保證安全的吞咽運動〔11,15,17〕；對于不能安全吞咽的患者，應(yīng)使用鼻胃管進(jìn)行短期營養(yǎng)支持〔16,17〕；吞咽困難患者應(yīng)執(zhí)行口腔衛(wèi)生管理方案，降低腦卒中后吸入性肺炎的危險〔15～17〕。

1.2研究對象 按照入院順序，選取2017年7～12月收治南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例腦卒中患者作為對照組，實施康復(fù)科常規(guī)護(hù)理，包括吞咽功能的評估、口腔護(hù)理、飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能訓(xùn)練等；選取2018年1～6月收治南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例腦卒中患者作為干預(yù)組，在康復(fù)護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)上實施腦卒中吞咽功能早期評估和分級管理方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合全國第六次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實為腦卒中〔18〕；②意識清楚，生命體征平穩(wěn)；③病程≤30 d；④患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；②病情危重；③既往有精神病病史、癡呆病史患者；兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3腦卒中患者早期評估與分級管理干預(yù)方案 (1)評估與篩查：患者入科24 h內(nèi)由康復(fù)專科護(hù)士采用進(jìn)食評估問卷(EAT-10)，總分在3分及以上的視為吞咽功能異常，則進(jìn)一步進(jìn)行洼田飲食試驗。洼田氏飲水試驗方法〔19〕讓患者取坐位或高于30°的半臥位，給予30 ml溫水，讓其“像平時一樣喝下”，觀察患者飲水經(jīng)過。將吞咽障礙分成5級，Ⅰ級：在5 s內(nèi)1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上喝完,且有嗆咳；Ⅴ級：明顯嗆咳，難以全部喝完。Ⅰ級為正常；Ⅱ級為可疑，Ⅲ級以上為異常。可疑和異常的患者則由醫(yī)生實施床旁檢查，其中由言語治療師對其進(jìn)行容積-黏度測試(V-VST)評估，V-VST主要用于吞咽障礙安全性和有效性的風(fēng)險性評估，測試時選擇少量(5 ml)、中量(10 ml)、多量(20 ml)，稠度分為低稠度(水樣)、中稠度(濃糊狀)、高稠度(布丁狀)，按照不同組合，完整測試共需9口食，觀察患者吞咽的情況，根據(jù)安全性和有效性的指標(biāo)判斷進(jìn)食有無風(fēng)險。若有必要進(jìn)行儀器檢查，則由主管醫(yī)生和影像科醫(yī)生溝通合作完成。最后醫(yī)生和言語治療根據(jù)患者的吞咽功能將患者分為吞咽正常、吞咽障礙、吞咽不安全，并在床尾懸掛綠色、黃色、紅色指示牌提醒責(zé)任護(hù)士。(2)攝食指導(dǎo)：吞咽正常患者則正常攝食，責(zé)任護(hù)士患者的飲食醫(yī)囑及喜好，合理地給患者進(jìn)行健康指導(dǎo)；吞咽障礙患者則采取代償性經(jīng)口進(jìn)食，由科室的專科護(hù)士為患者提供飲食指導(dǎo)及訓(xùn)練，①幫助患者選擇合適的餐具、食物及指導(dǎo)患者食物的一口量，選擇匙面小、難以粘上食物、柄長、柄粗的湯匙杯，選杯口不接觸鼻部的杯子碗或廣口平底瓷碗等，同時可選用防滑墊；食物盡量選擇密度均勻、黏度適當(dāng)(如蛋羹、嬰兒米粉糊、藕粉)、不易松散，通過咽部時易于變形且不易殘留的，盡量避免入口易粘、松脆、需咀嚼、有骨頭及混合質(zhì)地的食物，若經(jīng)評估后患者吞咽障礙有明顯改善后，指導(dǎo)患者過渡到軟食，甚至普通飲食和液體食物。康復(fù)護(hù)士根據(jù)言語治療師的V-VST指導(dǎo)患者進(jìn)食的一口量；②提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，提醒患者進(jìn)食過程中避免與人聊天、說笑、鼓勵患者用健側(cè)進(jìn)食；③體位指導(dǎo)，能坐起來的患者盡量坐起，不能坐起的患者床頭抬高至少30°且頭頸稍前傾，若喂食則喂食者需與患者同高或稍微低于患者的視線水平；吞咽不安全的患者則留置胃管經(jīng)胃管注食，責(zé)任護(hù)士做好鼻飼飲食的安全指導(dǎo)及飲食宣教，治療師對患者進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練。(3)生活指導(dǎo)：經(jīng)日常生活自理能力評估為重度依賴的患者則由護(hù)士每日2次執(zhí)行口腔護(hù)理，輕、中度依賴的患者則每日2次自己刷牙。(4)動態(tài)評估：每周監(jiān)測患者的體重、體重指數(shù)(BMI)、吞咽情況、口腔情況等。

1.4效果評價

1.4.1吞咽功能改善療效評價 兩組在入院24 h內(nèi)和治療30 d后，采用洼田飲水試驗評價患者的吞咽功能。療效評價：①痊愈，吞咽困難消失，飲水試驗評定Ⅰ級；②顯效，吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2個級別；③好轉(zhuǎn)，吞咽困難改善，飲水試驗提高1個級別；④無效，吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定無變化。

1.4.2誤吸及住院期間吸入性肺炎的發(fā)生率 腦卒中后吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕:有誤吸史，X線胸片有肺紋理改變或新發(fā)病灶，并伴有以下表現(xiàn)之一者。①體溫≥ 37.5℃；②咳膿痰或痰量明顯增多；③肺部出現(xiàn)濕性啰音和(或)肺實變體征；④外周血白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高。比較兩組患者住院期間誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生情況。

1.4.3患者滿意度調(diào)查 采用康復(fù)科自制的患者滿意度表調(diào)查于患者治療30 d后對兩組患者進(jìn)行評價，比較兩組對護(hù)理工作的滿意度。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗、Mann-Whitney檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組吞咽功能改善療效 兩組入院時洼田飲水試驗評級情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療30 d后兩組洼田飲水試驗評級情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。治療后干預(yù)組吞咽功能改善總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.2兩組吸入性肺炎的發(fā)生率 對照組中吸入性肺炎的發(fā)生率明顯高于干預(yù)組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗評級情況〔n(%)，n=60〕

表3 兩組吞咽功能改善療效的比較〔n(%),n=60〕

表4 兩組吸入性肺炎發(fā)生率的比較〔n(%),n=60〕

2.3兩組滿意度比較 干預(yù)組總體滿意率96.7%明顯高于對照組(86.7%，χ2=3.927，P=0.048)。

3 討 論

研究〔20,21〕表示根據(jù)患者吞咽功能提供個性化的護(hù)理，但具體的操作標(biāo)準(zhǔn)不得而知，部分研究提倡吞咽障礙的分級管理，但分級的標(biāo)準(zhǔn)各異。莫海花等〔22〕采用洼田飲水試驗對吞咽障礙患者進(jìn)行分級，Ⅰ～Ⅱ級為輕度吞咽障，Ⅲ級為中度吞咽障礙，Ⅳ～Ⅴ級為重度吞咽障礙；黃惠霞等〔23〕根據(jù)患者是否能夠進(jìn)口進(jìn)食劃分吞咽障礙等級；劉萍等〔9〕根據(jù)才藤氏吞咽障礙7級評分法劃分患者吞咽障礙的程度。洼田飲水試驗具有較高的靈敏度，且操作簡單，患者易耐受，多個指南推薦其作為吞咽篩查的一部分，研究表明洼田飲水試驗和EAT-10可提高篩查試驗的敏感性和特異性〔24〕。

本研究結(jié)果表明早期評估與分級管理方案能夠改善患者的吞咽功能，與莫海花等〔22〕、劉萍等〔9〕研究結(jié)論一致。研究證實腦卒中后吞咽障礙是導(dǎo)致吸入性肺炎的獨立危險因素〔25〕。本研究中干預(yù)組患者鼓勵自我管理，根據(jù)患者的生活自理能力評分，重度的患者由護(hù)士進(jìn)行每天2次的口腔護(hù)理，但是輕、中度的患者則鼓勵患者刷牙或家屬給患者刷牙，而且由專科護(hù)士進(jìn)行攝食指導(dǎo)，可以有效地減少患者咽部食物的殘留，維持口腔的清潔，避免痰液的淤積，均有利于預(yù)防吸入性肺炎。分級管理方案的有效與前期最佳證據(jù)的檢索和實施過程中多學(xué)科合作密不可分，干預(yù)方案實施過程中充分體現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊合作，中國吞咽障礙評估與治療專家共識〔4〕指出篩查和評估不只是篩查有無吞咽障礙，更重要的是評估吞咽安全性和有效性方面存在的風(fēng)險及其程度，僅靠護(hù)士的篩查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因此需要團(tuán)隊的合作，本研究中護(hù)士主要負(fù)責(zé)腦卒中患者的篩查，治療師和醫(yī)生負(fù)責(zé)患者誤吸風(fēng)險的判斷，綜合團(tuán)隊的評估結(jié)果對患者進(jìn)行吞咽障礙分級，管理過程中護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者基本情況的監(jiān)測、生活指導(dǎo)和攝食指導(dǎo)等，治療師負(fù)責(zé)患者吞咽功能的康復(fù)，醫(yī)生負(fù)責(zé)患者病情的治療及并發(fā)癥的預(yù)防等。

綜上，本研究以循證為依據(jù)構(gòu)建的腦卒中吞咽障礙早期評估與分級管理方案，強(qiáng)調(diào)對所有入科患者實施吞咽篩查，將多學(xué)科團(tuán)隊合作模式貫穿于患者的評估與分級管理過程中，能夠有效改善患者的吞咽功能，保障患者安全進(jìn)食，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，另可以降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率，對縮短患者的住院時間，節(jié)約患者的醫(yī)療成本具有重要意義。