心率變異性指標在接受PCI急性冠脈綜合征患者短期預后的預測價值

劉左玲

(廣東醫學院第二附屬醫院心內科,廣東 湛江 524003)

急性冠脈綜合征(ACS)是一種臨床發病率較高的心血管急癥，其發病基礎是冠脈斑塊為不穩定粥樣改變，形成易損斑塊，在某種誘因下突發破裂，導致血小板聚集、凝血系統激活，形成血栓，冠脈血供中斷。國內外臨床指南均要求盡快予以ACS患者阻塞血管再通，而急診經皮冠脈介入術(PCI)已被廣泛證實臨床療效顯著，再通率較高。但是臨床也發現部分ACS患者盡管及時予以PCI再通血管，但是術后短期發生主要不良心臟事件(MACE)，導致預后結局不佳〔1〕。因此探討準確度較好且簡便的指標，及早辨別高危的ACS患者，給予個體化治療及隨訪方案，以此降低ACS患者術后MACE發生的概率〔2，3〕。盡管已有大量實驗探索性研究了許多生物標記物，然而臨床價值仍難以令人滿意。由于ACS患者局部心肌壞死病灶會導致心臟交感神經活性顯著提高，可能會導致心臟神經電活動紊亂，引起嚴重惡性心律失常。而心率變異性(HRV)是臨床評估心臟自主神經狀況最為常用的指標，因此本研究探討HRV對ACS患者PCI術后MACE發生的預測價值，為臨床更好診治高危ACS患者提供循證依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2015年1月至2016年12月廣東醫學院第二附屬醫院108例住院接受PCI術后的ACS患者，男64例，女44例，平均年齡(63.4±4.6)歲。入選標準：①符合中華醫學會心血管病分會的《急性冠脈綜合征診療指南》中的ACS診斷標準〔4〕；②年齡<70歲。排除標準：①合并有急性心源性休克、室性心律失常、嚴重心力衰竭等心臟疾?。虎诤喜⒂懈文I等嚴重臟器功能不全及甲狀腺功能亢進等內分泌疾?。虎鄄荒軋猿蛛S訪。本研究所有ACS患者或家屬在PCI術后取得研究知情同意書，研究方案經我院倫理委員會審核批準。

1.2分組 納入研究的ACS患者依據預后情況分為對照組(46例)，PCI術后3個月內未發生MACE；研究組62例，PCI術后3個月內發生MACE。兩組年齡、病程、體重指數(BMI)、既往內科疾病史等臨床因素無顯著差異(P>0.05)，見表1。

1.3主要生化指標檢測 ACS患者均在PCI術后第二日空腹抽取肘靜脈血3～4 ml，檢測并記錄主要生化指標，包括：三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.4HRV檢測 本研究應用24 h動態心電圖監測儀(購自美國DMS公司)對兩組患者PCI術后進行心電監測。檢測時間點均為PCI術后72 h，具體為先予以常規12導聯心電圖檢查，再按照操作規范于患者胸前放置7枚電極，不間斷連續記錄24 h，囑患者記錄日?；顒拥闹饕录?。應用設備配套的三通道心電分析系統對患者心電數據進行分析，記錄竇性心搏(N-N)間期標準差(SDNN)、5 min竇性N-N間期平均值標準差(SDANN)、相鄰N-N間期之差大于50 ms數占總數的百分比(pNN50)、極低頻功率(VLF)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)。

表1 兩組一般資料比較

1.5冠狀動脈Gensini病變程度評分 本研究應用冠狀動脈Gensini病變程度評分〔4〕對冠脈狹窄程度進行評估，根據患者PCI術前冠脈造影情況予以定量分析，具體為：①按照狹窄程度予以基礎分：狹窄程度≤25%計1分、26%～50%計2分、51%～75%計4分、76%～90%計8分、91%～99%計16分、100%計32分；②按照病變部位予以權重：左主干病變權重為5、左前降支近段權重2.5、左回旋支近段權重2.5、左前降支中段得分權重1.5、左前降支遠段得分權重1、第一對角支權重1、左回旋支遠段和后降支均權重1、右冠近中遠段和后降支均權重1、第二對角支權重0.5、后側支權重0.5。不同節段冠脈及分支的狹窄程度基礎分乘以病變部位權重之和，即為該患者冠脈Gensini病變程度評分。分值越高，冠脈病變程度越嚴重。

1.6預后結局指標 兩組ACS患者出院均醫囑隨訪1年，間隔1個月，采取門診或電話方式隨訪。記錄兩組發生MACE事件的時間及處置方式，本研究設定MACE為心源性死亡、再發心肌梗死、惡性心律失常等。

1.7統計學處理 應用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗。應用Pearson直線相關分析各HRV主要指標與冠脈病變程度積分的相關性。應用多元Logistic回歸分析影響ACS患者PCI術后MACE發生的危險因素。

2 結 果

2.1兩組主要生化指標比較 與對照組相比，研究組一般觀察指標FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C及HbA1c差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組HRV主要指標水平比較 研究組SDNN、SDANN及LF指標明顯高于對照組(P<0.05)，pNN50、HF指標則明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組VLF指標無顯著差異(P>0.05)，見表3。

2.3兩組Gensini積分比較 研究組冠脈病變Gensini積分〔(7.3±1.8)分〕與對照組〔(8.6±2.0)分〕差異無統計學意義 (t=1.588，P=0.096)。

表2 兩組主要生化指標比較

表3 兩組HRV主要指標水平比較

2.4HRV各指標與冠脈病變程度的直線相關分析 ACS患者所有HRV主要指標SDNN(r=-0.227,P=0.108)、SDANN(r=-0.232,P=0.097)、PMN50(r=-0.295,P=0.061)、VLF(r=0.198,P=0.172),LF(r=-0.247,P=0.089)、HF(r=-0.230,P=0.098)與冠脈Gensini積分均無相關性(P>0.05) 。

2.5與MACE發生率相關因素多元Logistic回歸分析 應用全模型多元Logistic回歸分析方法進行回歸分析，以ACS患者PCI術后短期MACE發生情況為應變量，將上述HRV主要指標為自變量，結果顯示：SDANN及LF為MACE發生的危險因素，見表4。

表4 臨床指標多元Logistic回歸分析比較

3 討 論

目前ACS臨床診治已有較為成熟的循證指南措施遵循，但是臨床發現盡管均按照指南給予及時的急診PCI治療，仍有部分患者術后發生MACE，預后不良〔5～7〕。臨床實踐發現，與預后較好的患者相比，這類患者冠脈病變部位的狹窄程度并沒有顯著性差異。近年來臨床研究證實，ACS患者急性發病時壓榨性疼痛會引發機體應激反應，交感神經活性明顯提高，循環中兒茶酚胺水平顯著增加，臨床表現為患者心率及血壓急驟增加，加重心臟的前后負荷，均會導致心肌耗氧量也急劇升高，而同時冠脈收縮，尤其是犯罪血管收縮更為顯著，導致病灶缺血缺氧更加明顯，進一步惡化心肌氧供失衡，會顯著增加ACS患者猝死風險〔8〕。另一項臨床研究也證實通過冠脈造影檢查評估冠脈病變程度，對于預測ACS患者預后MACE發生的臨床價值非常有限〔9〕。因此近年來臨床研究者認為，能有效反映患者交感神經活性的指標可能會更準確的預測ACS患者術后MACE發生概率〔10～12〕。

ACS患者心肌急性缺血導致自主神經功能紊亂，會引起竇房結及房室結功能紊亂，進而心臟交感神經與迷走神經活性失衡，臨床表現為HRV減弱。目前臨床評估自主神經活動最簡便的無創性指標仍是HRV，其中SDNN、SDANN及LF指標主要反映交感神經系統功能水平，而pNN50、HF指標則反映副交感神經系統功能水平。既往研究證實，ACS患者反映迷走神經活性的HRV指標均會出現不同程度的減弱〔13〕。目前HRV臨床評估方法仍以24 h動態心電圖(Holter)連續性記錄體表心電活動為主。盡管已有較多的臨床報道ACS患者PCI術后的HRV指標變化情況，但是尚未見應用這些HRV指標變化來預測ACS患者PCI術后短期預后發生情況的臨床研究，因此分析ACS患者PCI術后HRV與MACE發生的相關性。

本研究選取的研究對象均是接受急診PCI的ACS患者，盡管兩組的預后存在差異，但是兩組患者的基礎指標及相關生化指標均沒有顯著差異，這提示年齡、BMI及TG、TC、LDL-C等生化指標與患者預后沒有顯著相關性。同時分析兩組患者冠脈造影結果證實兩組冠脈病變程度，沒有顯著差異，說明兩組冠脈狹窄程度相似，與患者預后結局無相關性。本研究顯示交感神經活性較高的ACS患者HRV水平較低。進一步分析顯示，HRV主要指標均與冠脈Gensini積分沒有相關性，這也說明即便ACS患者接受急診PCI治療后心肌缺血狀態改善，也不會導致患者HRV水平提高，且SDANN及LF指標為ACS患者接受急診PCI治療后發生MACE的危險因素。因此ACS患者接受急診PCI治療后應盡快及時檢測患者的DANN及LF指標，以此評估患者術后短期發生MACE的概率，為臨床辨別高危患者提供循證依據。然而本研究的樣本量較少，因此研究結論仍需要大樣本多中心的臨床研究進一步證實。