無創呼吸機治療對慢性心力衰竭患者長期生存率的影響

楊樺 楊碩

(銀川市第二人民醫院，寧夏 銀川 750002)

慢性心力衰竭(CHF)是多種心血管疾病發展過程中造成心臟結構性損傷而出現的一種臨床表現，其發病率、死亡率很高，患者常需反復住院〔1〕。低氧血癥是CHF典型癥狀，低氧血癥一方面同CHF患者肺氣體彌散功能障礙相關，也同睡眠呼吸障礙(SDB)有關〔2〕，CHF通常伴有睡眠障礙性呼吸暫停，SDB可加重心臟負荷而進一步造成心臟功能受損，不利于預后，對正常生活和生存率都會有很大影響〔3〕。CHF患者SDB的發病原因尚不清楚，現行理論認為可能同喉管管壁形態異常及呼吸中樞調節呼吸不穩定相關。CHF患者的低氧癥臨床治療以強心、擴血管、吸氧、利尿等手段綜合作用為主，多數可迅速緩解，但部分嚴重患者難以糾正〔4〕。研究指出當動脈血氧飽和度低于90%時，應使用無創呼吸機輔助通氣治療〔5〕。無創呼吸機短期內能顯著改善患者臨床指標，有效提高血氧量，改善通氣血流比值〔6〕。臨床上無創呼吸機多用于急性加重期CHF救治，對長期使用的效果報道較少，本研究擬觀察長期使用無創呼吸機對CHF患者長期生存率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月至2015年6月118例CHF患者隨機分為常規治療組(n=60)和無創呼吸機組(n=58)。常規治療組男32例，女28例，年齡63～77〔平均(73.5± 3.1)〕歲，冠心病40例，高血壓51例。無創呼吸機組男33例，女25例，年齡62～78〔平均(75.6±3.2)〕歲，冠心病37例，高血壓45例。納入標準：①確診為CHF；②年齡60～80歲；③病情處于穩定期；④原發病為高血壓、冠心病的CHF患者。排除標準：①心力衰竭急性期；②患有嚴重的肺、肝、腎疾病及其他嚴重疾病。患者均簽訂知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 常規治療組給予呋塞米〔速尿片，三才石岐制藥股份有限公司，國藥準字H44023242，20 mg/(次·d)〕、地高辛〔上海信宜制藥生產，國藥準字H31020678，0.125 mg/(次·d)〕、卡托普利片(上海衡山藥業有限公司，國藥準字H31021353，12.5 mg/次，2次/d)等聯合治療。無創呼吸機組在常規治療組治療的基礎上增加無創呼吸機治療，無創呼吸機(凱迪泰FLEXO型)參數設置：吸氣相壓力(EPAP)4～6 cmH2O，呼氣相壓力(IPAP)12～20 cmH2O，潮氣量(VT)7～10 ml/kg，可根據患者反應進行靈活調節，氧飽和度90%以上。行間斷治療，每次2 h，2次/w，隨訪期間保持治療。

1.3觀察指標 隨訪3年，每月記錄和統計隨訪期間的動脈氧分壓、心率、呼吸頻率、平均動脈壓、左室射血分數、再住院發生率、生存情況，定期進行心電圖、心臟彩超、胸片等常規檢查。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Kaplan-Meier檢驗、Cox回歸分析。

2 結 果

2.1兩組治療前后心率和動脈氧分壓的對比 兩組治療后動脈氧分壓較治療前有顯著提升(P<0.05)，心率顯著降低(P<0.05)，治療后無創呼吸機組各指標較常規治療組變化更明顯(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后呼吸頻率、平均動脈壓和左室射血分數對比 兩組治療后呼吸頻率、平均動脈壓較治療前有顯著降低(P<0.05)，左室射血分數較治療前顯著升高(P<0.05)，治療后無創呼吸機組各指標較常規治療組變化更明顯(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后心率和動脈氧分壓對比

與治療前比較：1)P<0.05；與常規治療組比較：2)P<0.05；下表同

表2 兩組治療前后呼吸頻率、平均動脈壓和左室射血分數的對比

2.3再住院率及生存率比較 常規治療組再住院率〔28.0%(14例)〕顯著高于無創呼吸機組〔10.3%(6例)，P<0.05〕；常規治療組平均生存時間為32.7個月，生存率〔86.0%(43例)〕顯著低于無創呼吸機組〔平均生存時間為34.3個月，生存率93.1%(54例)，P>0.05〕，見圖1。

2.4Cox回歸分析 心率和呼吸頻率是影響CHF患者3年生存期的獨立危險因素。左室射血分數、使用無創呼吸機是影響CHF患者3年生存期的保護因素。見表3。

圖1 兩組生存曲線

表3 CHF患者3年預后的Cox回歸分析

3 討 論

心力衰竭是由于各種心臟病如心肌病、瓣膜病、血流負荷過重、炎癥等導致心臟結構和功能異常所致。心力衰竭發生于各種心臟疾病發展的終末階段，老年患者病死率在我國高達34%〔7〕，表現為呼吸困難、乏力等。CHF指持續存在的心力衰竭狀態，臨床表現可穩定，也可迅速惡化。由于CHF患者左心室舒張壓和左心房壓力升高，導致肺靜脈壓升高出現肺瘀血造成通氣血流比值失調，氣體彌散功能障礙使肺氧合功能降低，最終引起低氧血癥〔8，9〕。治療CHF關鍵在于糾正低氧血癥。傳統的急救治療方法是以迅速增加血氧量為目的，采取吸氧，強心、擴充血管、利尿等藥物治療，對于嚴重低氧血癥患者需進行搶救時可使用呼吸機增加通氣量〔10〕。無創呼吸機屬于非侵入性機械通氣模式，克服了傳統機械通氣模式療效不夠理想的弊端，具有操作便捷、患者臨床體驗好、并發癥少等優勢，臨床應用效果良好。最新的CHF治療理論在最初改善短期血流動力學的基礎上，轉而關注通過抑制神經內分泌系統以降低心臟結構性損傷的進展速率，降低住院率和死亡率〔11〕。因此研究無創呼吸機對CHF治療的長期效果，探索新的治療方法有一定的現實意義。

本研究推測是由于定期的無創呼吸機治療進一步改善和提高患者平均血氧含量。應用無創呼吸機輔助治療，還可以減少患者腎上腺能的刺激，起到降低血壓和心率的作用〔12〕。本研究說明無創呼吸機能進一步改善患者健康狀態。研究顯示〔13，14〕，無創呼吸機可改善肺內瘀血，增加肺泡內壓，緩解肺泡膜水腫，有利于減輕SDB癥狀；無創呼吸機還能夠降低回心血量，一定程度減輕心臟負荷，緩解心衰癥狀；長期使用無創呼吸機，能使患者長時間地保持血液正常狀態，能抑制CHF穩定期的急性病變，降低再入院。

研究顯示，在CHF的治療中，使用無創呼吸機迅速使患者的血氧量恢復至合理范圍，糾正低氧血癥，無創降低了操作復雜性，可有效縮短住院時間，降低病死率〔15〕。本研究推測可能是間歇性治療只是短期內緩解了患者低血氧的狀態，鑒于CHF發病原因的復雜性，造成心臟受損的病因是多樣的，無創呼吸機治療對緩解CHF癥狀僅起到一定的遲滯作用，這也從降低再入院率方面得到了驗證，但機械通氣療法不能根本改變CHF患者心臟受損的病程發展。本研究中可能是因為心率和呼吸頻率與慢性心力衰竭的分級有關，從而影響患者的生活質量。

綜上，無創呼吸機治療CHF能顯著降低再入院率，左室射血分數、使用無創呼吸機是影響慢性心衰患者長期生存的保護因素。