兒科門診呼吸系統疾病的藥物應用調查與分析*

肖丹丹，陳建芳，唐華萍，陳 敏

上海健康醫學院附屬周浦醫院 藥劑科，上海 201318

呼吸系統疾病是兒科常見的一大類疾病，用藥存在著諸多問題，如兒童專用藥品少，可用于兒童的藥品適宜劑型少、規格少，兒科超說明書用藥現象普遍等[1]。因此，兒科用藥一直是臨床關注的熱點。為了解某醫院兒科門診呼吸系統疾病的藥物使用情況，本文收集了該院一時間段處方，對其藥物使用情況進行分析，探討兒科呼吸系統疾病的用藥特點，以期為兒科門診合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某醫院2018年第一季度兒科門診診斷為呼吸系統疾病的處方1 200張。患兒年齡段為：1個月～15歲， 平均 （3.86±2.98） 歲；＜1歲 114例（9.50%）、1～3 歲 547 例 （45.58%）、4～6 歲 357 例（29.75%）、7～12歲159例（13.25%）、＞12歲23例（1.92%）。

1.2 方法

利用Excel表格將處方相關信息重新錄入整理并做好分類，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，計數資料用百分率（%）表示。根據《處方管理辦法》、《中華人民共和國藥典》（臨床用藥須知）、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013版）》、《醫院處方點評管理規范》、《中成藥臨床應用指導原則（2010年）》，藥品說明書等，結合該醫院處方點評標準和細則，對抽取處方用藥的合理性進行點評分析。

2 結 果

2.1 處方診療疾病的分布

在1 200張處方中，上呼吸道感染587例（48.92%），支氣管炎 297 例（24.75%），支氣管哮喘201例（16.75%），肺炎 52例（4.33%），扁桃體炎 50例（4.17%），急（慢）性咽（喉）炎 8 例（0.67%），皰疹性咽峽炎5例（0.42%）。累計前3種疾病占比90.42%。

2.2 呼吸系統的常用藥物

在1 200張處方中，呼吸系統疾病所用藥物共有8大類52種，其中使用最多的為中成藥制劑，其次是抗菌藥物，第三位是平喘藥。見表1。

2.3 中成藥制劑的使用

在1 200張處方中，有755張中成藥制劑處方，其共有16種，以清熱、解表、止咳、平喘劑的使用為主。劑型均為口服液和顆粒劑，分別為582張（77.09%）和 213張（28.21%）。其中，使用 1種中成藥的有671張 （88.87%），聯用2種中成藥的有82張（10.86%），聯用3種中成藥的有2張（0.26%）。使用頻率最高的前5位中成藥見表2。

2.4 給藥途徑

在1 200張處方中，口服給藥占比最高（86.42%），直腸給藥方式占比最少。見表3。

表1 治療呼吸系統疾病的常用藥物

表2 用于治療呼吸系統疾病的中成藥

表3 給藥途徑統計

2.5 處方點評

在1 200張處方中，不合理處方共計119張，占比9.92%，其中比較突出的問題是適應癥不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜。見表4。

表4 不合理處方統計

3 討 論

3.1 不合理處方點評

3.1.1 適應癥不適宜 ①患兒，男，9歲，診斷為“慢性咽炎”，開具孟魯司特鈉片。慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥，治療方法主要包括去除病因、抗炎治療、霧化吸入、應用清熱解毒藥等[2]；而孟魯司特鈉片適用于哮喘的預防和長期治療，以及減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。患兒使用此藥不適宜。②患兒，男，8歲，診斷為“皰疹性咽峽炎”，開具注射用鹽酸頭孢替安聯合注射用阿奇霉素靜脈滴注。皰疹性咽峽炎是由病毒引起的急性傳染性疾病，可進行對癥和抗病毒治療，開具抗菌藥物不適宜。③有17張處方診斷為“上呼吸道感染或支氣管炎”，除開具呼吸系統疾病用藥外，還開具了包含諸如酪酸梭菌活菌膠囊、布拉氏酵母菌散、健胃消食口服液等消化系統用藥，存在適應癥不適宜問題。④有21例診斷為“上呼吸道感染”的患兒，血常規檢查顯示白細胞和中性粒細胞比值正常，僅CRP略高，缺乏明確的抗菌藥物使用指征，卻開具了抗菌藥物。⑤有13例輔助用藥存在適應癥不適宜問題（見輔助用藥評價部分）。

3.1.2 遴選藥物不適宜 ①診斷“急性扁桃體炎”，開具頭孢克肟膠囊口服。該藥屬于第三代頭孢菌素，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，急性細菌性扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，故選用抗菌藥物應針對該菌，以青霉素為首選，其他可選藥物有口服第一代或第二代頭孢菌素。該處方存在遴選藥物不適宜問題。②診斷“急性上呼吸道感染”，開具注射用頭孢美唑鈉靜脈滴注。根據上述指導原則，頭孢美唑限用于敏感革蘭陰性桿菌（除銅綠假單胞菌外）、革蘭陽性菌和厭氧菌所致腹腔、盆腔、尿路和下呼吸道等部位感染。故該處方為遴選藥物不適宜。

3.1.3 給藥途徑不適宜 患兒，男，3歲，診斷為“支氣管炎”，開具鹽酸丙卡特羅口服液、氨咖黃敏口服液、小兒清熱止咳口服液、吸入用復方異丙托溴銨、吸入用布地奈德混懸液，上述藥物給藥途徑均書寫為霧化吸入。該處方存在誤寫。

3.1.4 用法用量不適宜 主要集中在中成藥使用上。①患兒，女，10月，診斷為“急性上呼吸道感染”，開具蒲地藍消炎口服液，用法：10mL，3次/日，口服。蒲地藍口服液推薦用法：成人一次10mL，一日3次，小兒酌減。不足1歲小兒使用成人劑量不適宜。②患兒，男，5個月，診斷為“急性支氣管炎”，開具金振口服液，用法：10mL，3次/日，口服。金振口服液推薦用法：6個月至1歲，一次5mL，一日3次。該處方存在單次劑量偏大、一日總劑量偏大問題。③患兒，女，6月，診斷為“急性上呼吸道感染”，開具金銀花口服液，用法：10mL，3次/日，口服。金銀花口服液推薦用法：兒童3歲以下一次10mL，一日2次。該處方存在日劑量偏大問題。

3.1.5 聯合用藥不適宜 ①診斷為“支氣管肺炎、急性化膿性扁桃體炎”，開具注射用頭孢美唑鈉聯合注射用地塞米松磷酸鈉、靜滴。鑒于地塞米松可掩蓋抗菌藥物引起的過敏等不良反應，且根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，抗菌藥物一般單獨使用，與糖皮質激素同瓶靜滴不適宜。②診斷為“急性上呼吸道感染”，開具小兒柴桂退熱口服液和小兒豉翹清熱顆粒、口服。根據《中國藥典》臨床用藥須知，兩種藥物同屬清熱解表劑，同時服用存在重復用藥問題。

聯合用藥不適宜還表現為不必要的抗菌藥物聯用問題。在598張含抗菌藥物處方中，有雙聯抗菌藥物26張，診斷均為“肺炎（非重癥）、支氣管炎或上呼吸道感染”，聯用方式主要是注射用頭孢呋辛/替安/美唑+乳糖酸阿奇霉素、靜注。《兒童社區獲得性肺炎管理指南》表明[3]，兒童社區獲得性肺炎抗菌藥物治療應限于細菌性肺炎與支原體、衣原體及真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎則無使用抗菌藥物指征。盡管該病存在細菌、病毒、支原體、衣原體等混合感染的可能性，但“指南”不建議初始經驗治療即覆蓋多種病原菌，亦不強調抗菌藥物聯合使用，尤其對＞5歲至青少年的輕度肺炎患兒，不推薦頭孢類/青霉素類聯合大環內酯類抗菌藥物治療。診斷為支氣管炎和上呼吸道感染使用雙聯抗菌藥物同樣不適宜。

3.2 對中成藥制劑使用的評價

在治療呼吸系統疾病用藥中，中成藥制劑是使用頻率最高的藥物，占比62.92%。在1 200張處方中，共使用16種中成藥制劑，其中屬于兒童專用藥的有11種，占比68.75%。用法用量不適宜現象較普遍的藥物，如蒲地藍消炎口服液、金銀花口服液，均為非兒童專用藥。提示醫生在診療兒科疾病用藥時，使用非兒童專用中成藥更易出現用量不適宜現象。

與西藥相比，目前很多中成藥尚缺乏更全面的兒科人群用藥的安全性信息，也不像西藥那樣具有詳細的藥代和藥動學數據可供參考，而是存在很多毒理學的盲點[4]，加之中藥長期以來主要以經驗用藥為主，缺乏對兒科用藥的深入系統研究[5]，嚴重影響了兒科用藥的安全性。嚴熒燕等[6]研究提示，兒科應用中成藥引起的不良反應比較常見，可造成多器官、多系統功能損害，臨床表現多樣。中成藥引起不良反應可能主要是中藥中所含成分復雜，工藝難以做到完全分離、提純。單味中藥材的化學成分也較多，很難完全分離其中的有效和有害成分[7]。此外，在金銀花口服液、蒲地藍消炎口服液中的金銀花、蒲公英、苦地丁、板藍根、黃芩均屬于寒涼類藥物，這些中藥的藥性累加容易導致患兒脾運失常，對患兒身體不利[8]。原國家食藥監管總局（CFDA）已對蒲地藍消炎制劑說明書進行了修訂[9]，明確提出兒童慎用蒲地藍制劑。因此，兒科使用中成藥一定要根據《中成藥臨床用藥指導原則》，嚴格規范用藥，尤其需注重處方藥品的中醫辨證與患兒臨床診斷的一致性和用藥劑量的安全性，不可隨意加大劑量。

3.3 對抗菌藥物使用的評價

抗菌藥物相關使用標準規定：在綜合性醫院，門診開具的抗菌藥物使用率不可高于20%，而此次調研顯示，在呼吸系統疾病的處方中，開具含抗菌藥物處方數高達598張，占比49.83%，遠高于規定標準；在含抗菌藥物處方中，又以上呼吸道感染為主要病種，共283張，占比47.32%。常識表明，急性上呼吸道感染的發生，超過90%由病毒感染引起[10]，在未明確合并細菌感染的前提下，不應該使用抗菌類藥物。本次調研中也存在細菌感染不明確而使用抗菌藥物的情況。因此，針對上呼吸道感染患兒須嚴格把握抗菌藥物使用指征，避免無指征用藥。

3.4 對輔助用藥的評價

參考目前國內醫療機構對輔助用藥的定義[11]，匹多莫德口服液和脾氨肽口服凍干粉均屬于輔助用藥范疇。輔助用藥由于說明書記載相對簡單，存在適應癥廣、療程不確切、藥物相互作用未注明、藥物不良反應不明確、藥品價格虛高等情況；加之目前尚缺乏具體使用標準和統一規范，在臨床治療中又缺乏客觀的評價方法和指標，存在較多的爭議[12]。在1 200張處方中，匹多莫德口服液41張、脾氨肽口服凍干粉10張，前者使用有13張存在適應癥不適宜問題，后者使用基本合理。

根據藥品說明書，匹多莫德口服液曾經被作為免疫調節劑（刺激劑），廣泛用于免疫功能低下患者的上、下呼吸道反復感染，耳鼻喉部位急性反復感染。一些醫生因此將該藥歸為免疫增強藥，隨意使用。然而，2018年3月CFDA已對匹多莫德制劑說明書進行了修訂[13]，將適應癥限定為“用于慢性或反復發作的呼吸道感染和尿路感染的輔助治療”，還明確指出，3歲以下兒童禁用該藥。兒童呼吸系統類疾病相當一部分屬于急性感染，特別是3歲以下兒童因自身免疫力低，容易出現反復感染，通過該藥說明書修訂后，能有效避免兒童在急性感染時被濫用。然而，本次調研發現，在匹多莫德制劑說明書修訂之后，仍有13例3歲以下患兒使用此藥，最小僅4個月21天，均診斷為上呼吸道感染（免疫預防）。經藥師詢問家屬，這些患兒大多數上呼吸道感染頻率3～5次/年，根據《兒童反復上呼吸道感染臨床診治管理專家共識》，尚達不到“反復”上呼吸道感染的診斷標準，只需按急性上呼吸道感染進行常規治療即可[14]。建議醫療機構根據臨床診療的實際需求，制訂輔助用藥臨床應用規范，明確限定使用原則和指征。同時，藥師應向醫師及時告知藥物說明書更新信息，將輔助用藥納入審核和點評范疇，對不合理用藥及時進行干預，促進輔助用藥的規范使用。

4 小 結

本調研結果表明，該院兒科在治療呼吸系統疾病時，中成藥類藥物使用率較高，聯合用藥情況較少，給藥途徑合理，整體用藥合理性尚可；但也存在抗菌藥物使用強度偏高、中成藥用法用量不適宜和輔助用藥適應癥不適宜等諸多問題。對此，有必要定期對醫師開展相關培訓，同時提升藥師的審方專業技能，加強處方干預能力，與醫師通力合作，以降低兒科藥物使用風險，保障患兒用藥安全。