血液透析患者并發急性冠脈綜合征分析17例

趙榮慶 郭東花 李紅梅 李穎

摘要 目的：回顧性分析維持性血液透析（MHD）患者并發急性冠脈綜合征（ACS）的危險因素。方法：收治MHD并發ACS患者17例為發病組A組，篩選出來并發ACS患者20例設為對照組B組。比較兩組在血鈣、血磷、iPTH、C反應蛋白、血紅蛋白濃度水平、透析過程中出現低血壓的例數以及超濾量大于干體重5%的例數的差異性。結果：兩組在透析過程中出現低血壓例數、血紅蛋白濃度水平上差異有統計學意義（P<0.05）。結論：MHD患者透析過程中出現低血壓及低血紅蛋白水平與ACS的發生存在統計學意義上的相關性，是誘發ACS的危險性因素。

關鍵詞 血液透析;急性冠脈綜合征;危險因素

Analysis of 17 patients with hemodialysis complicated with acute coronary syndromeZhao Rongqing， Cuo Donghua，Li Hongmei，Li Ying

Abstract Objective：To retrospectively analyze the risk factors of acute coronary syndrome（ACS）in maintenancehemodialysis（MHD）patients.Methods：17 patients with MHD complicated with ACS were selected as the group A，and 20 patientswithout ACS as the control group B.The levels of serum calcium，phosphorus，iPTH.C-reactive protein，hemoglobin：the numher ofcases of hypotension during dialysis and the numher of cases with ultrafiltration exceeding 5% of dry weight were comparedbetween the two groups.Results：There were significant differences in the number of cases of hypotension and the level ofbemoglobin during dialysis between the two groups（P<0.05）.Conclusion：Hypotension and hypohemoglohin levels in MHDpatients during dialysis are statistically correlated with the occurrence of ACS and are risk factors for inducing ACS.

Key words

Hemodialvsis;Acute coronary syndrome：Risk factors

急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈（CA）粥樣硬化斑塊不穩定為基本病理牛理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩定型心絞痛、ST段抬高心肌梗死（STEMD和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）[1]。隨著我國人口老齡化、維持性血液透析（MHD）患者生存期逐步延長以及糖尿病逐步成為我國終末期腎臟病（ESRD）的最主要病因，其冠狀動脈粥樣硬化及鈣化的發病率顯著高于普通人群。統計顯示，老年（>60歲）腎功能衰竭患者是發生ACS的高危人群，患病風險比同齡非腎功能衰竭患者增加20～40倍，且病情重，治療網難，病死率是同齡非腎功能衰竭人群的16～17倍[2]。有報道顯示，心血管疾病已成為導致維持性血液透析患者死亡的第1位原因，占維持性血液透析患者死亡原因的40%～50%，其中約20%為急性心肌梗死[3]。

資料與方法

2016年6月-2018年7月收治行MHD并發ACS患者17例設為發病組A組，選取未并發ACS且符合入選條件的患者20例沒為對照組B組。A組男9例，女8例;年齡45～84歲，平均（59.41±11.79）歲;血液透析時間6～226個月，平均（98.35±64.87）個月。原發疾病：慢性腎小球腎炎5例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病6例，藥物性腎損害l例，不明原因腎損害l例。A組ACS發生在透析后24 h內11例（64.71%），24h后發病6例;不穩定型心絞痛13例，心肌梗死均轉上級醫院治療4例。B組男11例，女9例;年齡46～80歲，平均（62.45±9.25）歲;血液透析時間6～262個月，平均（95.6±71.63）個月;原發疾病：慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病6例，系統性紅斑狼瘡l例，多囊腎l例。入選條件：①A組入選病例診斷標準符合：2016年中華醫師協會心血管病分會制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[4];②透析月齡需≥6個月;③尿素清除指數（Kt/V）≥1.2;④排除使用中心靜脈置管作為透析通路、惡性腫瘤、出現意識障礙的患者及臨床資料不全者。

方法：①觀察指標：收集發病前6個月的實驗室檢查資料、發病前4周在透析過程中出現低血壓的例數以及單次超濾量>干體重5%的例數。對照組數據收集項目同發病組，截止到2018年7月30日。血液透析過程中低血壓的診斷標準：平均動脈壓較透析前下降30mmHg（l mmHg=0.133 kPa）或收縮壓降至90 mmHg以下，伴或不伴低血壓的癥狀。文中鈣濃度采用校正鈣濃度，公式為K/DOOI和KDICO均推薦的公式：校正鈣（mg/dL）=血清總鈣（mg/dL）+0.8×[4-血清白蛋（g/dL）]。②透析參數：均使用金寶W66+103H熱消毒水處理系統。濃縮液為紫微山桶裝液，Ca2+ 1.5 mmol/L、K+2.5 mmol/L、Na+濃度138～140 mmol/L。透析液流速500 mL/min，血流量200 -300 mL/min。用肝素或低分子肝素抗凝。透析時間4hl次，3次/周。 統計學方法：應用SPSS 17.0統計學軟件對所有數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，計量資料比較采用t檢驗;計數資料中的類別變量采用x2檢驗進行比較，定序變量采用Mann-Whitnev U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

對兩組患者一般資料比較，包括年齡、性別、透析齡、尿素清除指數（Kt/V），差異無統計學意義（P>0.05），見表l。

兩組患者近4周透析過程中出現低血壓次數及超濾量>干體重5%次數的人數比較，采用Mann-Whitnev U檢驗。發現兩組患者在出現低血壓次數的人數比較上，差異有統計學意義（P<0.05），說明A組患者在發病前更容易出現透析過程中低血壓;超濾量>干體重S%次數的人數比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

對兩組患者實驗室資料進行比較，僅血紅蛋白濃度差異有統計學意義（P<0.051，低血紅蛋白患者更容易并發ACS;C-反應蛋白濃度、血鈣濃度、血磷濃度、甲狀旁腺素濃度差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

討論

在普通人群中已有大量關于ACS的研究，但其中多數研究都將MHD患者排除在外，然而MHD患者心血管疾病特點與普通人群卻不盡相同，導致其發生ACS的危險因素除傳統因素外，還存在超濾量過大、透析中低血壓、低血紅蛋白水平、微炎癥狀態、慢性腎臟病一礦物質和骨異常（CKD-MBD）等危險性因素。本研究為單中心回顧性研究，觀察到了透析過程中出現低血壓及低血紅蛋白水平與ACS的發生存在統計學意義上的相關性，是誘發ACS的危險因素。

透析中低血壓發生的主要原因中，超濾脫水量過多或速度過快是其中常見原因，也可見于開始透析時大量血液在短時間內進入體外循環或超濾速率大于組織毛細血管再充盈率，引起低血壓，同時反射性心肌收縮增強、心搏加快，進一步增加心肌耗氧量，最終影響冠脈灌注。患者在透析過程中所能耐受的血容量下降程度存在著明顯的個體差異，尤其老年患者出現不同程度的血壓下降差異性更大[5]，透析患者的血壓與病死率之間的關系呈U型曲線，即血壓過高或過低都會引起病死率升高，血壓過低比血壓過高對病死率的影響更強。

貧血是MHD患者中的常見并發癥，是發生ACS的危險因素[6]。貧血導致血液攜氧下降、增加靜脈回流量和交感神經活性，在冠狀動脈狹窄、冠脈儲備降低的情況下，只能通過提高心率來增加心肌供氧，而心率加快本身則會減少心肌的舒張期供血，使心肌的缺血缺氧加居0，增加ACS風險。

C-反應蛋白是常用的炎癥標志物之一。慢性炎癥同樣是MHD患者并發ACS的主要危險因素之一。尿毒癥本身就是一種低度的持續炎癥狀態，CRP、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-d（TNF-α）等炎性標志物與血管鈣化、氧化應激和內皮功能受損相關;慢性微量炎性因子激活補體而引發脂質沉積于血管壁，通過浸潤、聚集造成血管損傷而導致動脈粥樣硬化發生[7]。因此，積極控制患者炎癥狀態，使用生物相容性好的透析膜和超純透析用水是降低患者炎癥狀態的措施之一。

慢性腎臟病一礦物質和骨異常（CKD-MBD）是MHD患者的常見并發癥，鈣磷沉積增加，直接增加冠狀動脈鈣化的發生率，導致更多心血管事件。有研究顯示，高鈣、高磷、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）、慢性腎臟病一礦物質和骨異常（CKD-MBD）是心血管鈣化的危險因素，使患者傘因死亡率及心血管死亡率均顯著增加[8]。

總之，MHD患者并發ACS發生率高、病死率高，其他如酸堿平衡及電解質紊亂、高同型半胱氨酸（Hcy）血癥、高尿酸血癥等因素在MHD患者并發ACS發生發展過程中同樣起著不可忽視的作用[9]。另外，對于像生活起居不規律、精神壓力大、過度勞累、情緒刺激對患者也有很大影響[10]。本研究17例患者中11例ACS發病在透析后24h內，充分說明了透析后24h患者管理的重要性，包括干體重的評估與設定、透析間期體重增長幅度的管理、透析后家庭血壓監測、降壓藥物的服用時機等等，對于單次體重增長過高的患者可給予延長透析時間或者增加透析次數等方法，以減少或避免透析過程中出現低血壓反應，并做好患者宣教工作。

參考文獻

[1] 呂樹錚中國急性冠脈綜合征臨床實踐與指南的差距[J].心血管病學進展，2006，27（3）：261-264.

[2] 趙新菊，王琰，甘良英，等.北京市新增維持性血液透析患者的人口統計學及病因構成的變遷[J]中國血液凈化，2014，l3（3）：185-189.

[3] 李文歌，王思讓老年腎哀中的急性冠脈綜合征[J].中華老年多器官疾病雜志，2003，2（3）：170-173.

[4] 中國醫師協會急診醫師分會，中華醫學會心血管病學分會，中華醫學會檢驗醫學分會.急性冠脈綜合征急診快速診療指南[J/CD].中華危重癥醫學雜志：電子版，2016，9（2）：73-80.