前列腺穿刺單針陽性的臨床特點

陳小豹 張潮鴻 江 瑋 蔡偉忠 李永生 鄭 松*

福建醫科大學附屬協和醫院（福建福州 350001）

近年來，中國前列腺癌的發生呈快速增長的趨勢，已成為泌尿系腫瘤中發病率最高的腫瘤[1]。隨著人們健康意識的提高、社會老齡化及前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）篩查的廣泛普及，越來越多的早期、低危前列腺癌被發現，尤其是單針穿刺陽性的前列腺癌，選擇何種合適的治療方式對于外科醫師而言仍然是一個很大的挑戰，目前國內外相關資料很少，本研究通過對單針穿刺陽性前列腺癌的臨床資料進行分析以期為臨床決策提供一定的依據。

資料與方法

一、一般資料

（一）研究對象

2013年1月至2017年12月共有1091例因PSA升高、直腸指檢、彩超、MR等異常就診福建醫科大學附屬協和醫院行經直腸彩超引導前列腺穿刺活檢，診斷為前列腺癌的有500例，其中前列腺單針穿刺陽性的有54例，排除接受內分泌治療或行雙側睪丸切除、經尿道前列腺電切術等10例，共有44例接受腹腔鏡前列腺癌根治術，穿刺前患者均行直腸指檢、前列腺MR等檢查，PSA＞20ug/L的患者全身骨掃描。

（二）前列腺穿刺

44例均行13針系統性穿刺[2]，即：包括經典的6針法的前列腺中線與左、右葉邊緣之間的中線區域再加上左、右葉外側底部、中部及尖部各1針。

（三）前列腺病理

前列腺穿刺標本和根治術標本均按Gleason分級標準（1997年）進行5級10分制評分[3]。以前列腺根治術后標本Gleason評分為標準，穿刺標本與其相比較，分別記為評分一致、評分升高和評分降低。本研究定義穿刺Gleason評分3+4至根治術后Gleason評分4+3為升級，類似的，穿刺Gleason評分4+5至根治術后Gleason評分5+4為升級。

二、統計方法

計數資料采用卡方檢驗，與Gleason評分升級相關的臨床因素采用非條件Logistic分析。上述資料采用SPSS 25.0統計分析軟件，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、基線資料

44例患者術后均未出現尿潴留、感染等，18例出現輕微肉眼血尿，經對癥處理后好轉。患者年齡為52～83歲，平均年齡為（66.7±7.0 歲）；前列腺體積為 16～80mL，平均為（48.6±31.2）mL；PSA 為 2.6～61.4ng/mL 平均值為 （12.75±11.08）ng/mL， 其中 22 例 PSA＞10ng/mL，22 例 PSA＜10ng/mL），5例PSA＞20ng/mL者骨掃描顯示均未發現骨轉移；穿刺病理 Gleason評分平均值為（6.4±0.9）分（其中≤6分28例，7分11例，≥8分5例），根治術后Gleason評分平均值為（6.7±0.9）分（其中≤6分19例，7分19例，≥8分6例），見表1、2。根治術后切緣陽性有13例，其中Gleason評分6分有5例，7分有6例，8分有2例。

二、穿刺及根治標本Gleason評分升級相關因素分析

以根治標本Gleason評分為標準，穿刺標本Gleason評分一致的有25例 （56.8%），評分升高 17例（38.6%），評分降低 2 例（4.5%），見表 1，對可能造成穿刺Gleason評分升高的影響因素進行Logistic回歸分析，結果顯示患者年齡、術前PSA、游離前列腺特異性抗原/總前列腺特異性抗原（fPSA/TPSA）、前列腺密度（prostate specific antigen，PSAD）、前列腺體積、穿刺 Gleason 評分均與Gleason評分升級無明顯相關，見表2、3。

表1 穿刺標本與根治標本Gleason評分分布情況

三、預后

本研究隨訪的44例患者目前均存活，隨訪時間為6-70月，前列腺根治術后6周至3個月內復查PSA為0-0.141ng/mL，13例根治術后切緣陽性術后5例（2例Gleason評分8分，3例Gleason評分7分）行內分泌治療，行內分泌治療者未見生化復發，其余患者包括切緣陽性未行內分泌治療者定期隨訪檢測PSA未見升高。

表2 Gleason評分升級相關因素比較

表3 Logistic回歸分析Gleason評分升級相關因素

討 論

Gleason評分是前列腺癌分組、預后及決定治療方式的重要指標之一，尤其是對于選擇非手術治療患者，如主動監測或局部消融治療等，準確的Gleason評分有助于治療方案的選擇。然而，由于前列腺穿刺操作、病理閱片及前列腺癌本身異質性的特點，前列腺癌穿刺評分與根治標本評分的不一致在臨床很常見，因此，準確評估Gleason評分對臨床具有重要指導意義。

研究[4-7]表明前列腺癌根治術后30%～40%的患者存在Gleason評分升級，而降級則很少發生。Capitanio等[8]對301例低危前列腺癌 （臨床分期T1c-T2a、PSA≤10ng/mL、穿刺Gleason評分≤6）的研究發現根治術后96例（31.9%）Gleason評分升至≥7分；Thong等[9]的研究中192例前列腺癌 （穿刺腫瘤占比＜5%或1針），術后病理升級為35例（18%），作者認為大于65歲和前列腺密度大于0.2ng/mL可能是預測術后病理升級的指標，其他一些研究如Sfoungaristos等[10]研究發現前列腺體積小于34.5ml以及前列腺密度大于0.15ng/mL有助于預測Gleason評分升級。國內杜少靜等[11]的62例單針穿刺陽性患者中有27例（27.4%）術后Gleason評分升高，作者認為穿刺標本腫瘤百分比和Gleason評分與根治術后病理分期顯著相關，但PSA、fPSA/TPSA與Gleason評分無明顯相關。另外一些研究認為PSA、PSAD、前列腺體積等無法預測前列腺根治術后Gleason評分升級[11，12]。本研究中根治術后Gleason評分升級發生率為38.6%，與文獻報道的一致。其中穿刺Gleason評分6分及以下的有28例，有11例（39.3%）Gleason評分升級，提示近一半低危前列腺癌患者術前存在嚴重被低估的風險，臨床診治選擇主動監測、局部治療等治療需慎重。對于前列腺癌根治術后Gleason評分的升級預測因素仍存在爭議，不同研究結果有矛盾。本研究中相關統計分析結果未發現年齡、PSA、fPSA/TPSA、前列腺體積等與前列腺癌Gleason評分升級相關，有可能與研究例數較少有關，有待未來更大樣本加以驗證。

不同研究顯示前列腺根治術后切緣陽性率差異較大，Felix Preisser等[13]研究SEER數據顯示切緣陽性率在7%～40%左右，且切緣陽性率與腫瘤分期關系密切。Ricardo等[14]報告249例前列腺單針穿刺陽性行根治術，切緣陽性率、神經侵犯及精囊侵犯分別為20.8%、10%、6%。國內相關較少，杜少靜等[11]報道62例前列腺單針穿刺陽性，11例(17.7%)為手術切緣陽性。張銘鑫等[12]報道的45例單針穿刺陽性前列腺癌根治術的切緣陽性率為31.1%。另外，戴波等[15]報道650例臨床局限性前列腺癌的切緣陽性率為16.2%。本研究中切緣陽性率13例（29.5%），與大部分文獻結果類似，但是在局限性前列腺癌中仍算較高，結合患者術后PSA均顯著下降，考慮可能存在切緣假陽性。切緣假陽性即癌組織局限在包膜內，由于各種原因前列腺周圍筋膜和包膜被切開，誤入前列腺腺體內，導致標本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切緣上留有前列腺內的癌組織。前列腺癌根治術后切緣陽性意味著腫瘤很可能沒有被完全清除，患者的5年生化復發率可達50%～60%，并且基本上最終均會出現臨床復發[16]。本研究中13例切緣陽性者有5例行術后輔助內分泌治療隨訪超過5年均未發現生化復發，其余切緣陽性者術后定期隨訪PSA未見升高，由此不排除可能存在切緣假陽性。切緣陽性不僅額外增加患者的醫療負擔，而且加劇患者術后焦慮感，因此盡量保持切緣陰性是術者不懈追求的目標。

導致前列腺癌Gleason評分升級除了與前列腺癌的異質性有關，同時與病理讀片偏差、邊緣分級和取材偏差等亦相關，由于穿刺病理與根治病理常常不是同一個病理科醫師讀片，由此可能造成主觀誤差。除此之外，前列腺穿刺取材同樣也會引起偏差，不少研究發現通過增加穿刺針數可明顯降低Gleason評分升級的發生率。Capitanio等[8]對301例低危前列腺癌的亞組分析中發現，10～12針中Gleason評分升級的比例為47.9%，18針的為31.9%，而大于18針穿刺者僅為23.5%，該研究結果提示隨著穿刺針數的增加，穿刺病理報告可能越接近真實的根治病理結果。King等[17]結果顯示對穿刺Gleason評分為6分的患者擴大其穿刺范圍可使Gleason評分升級的發生率降低30%左右。因此，如何避免取材偏差，減少Gleason評分升級發生率值得今后進一步研究。本研究均采用13針穿刺，故未比較不同穿刺針數的Gleason評分升級情況。

綜上所述，Gleason評分升級在臨床中發生率較高。目前尚無明確可預測Gleason評分升級的指標，因此，臨床對于低危前列腺癌行主動監測等非手術治療需謹慎，避免治療不足的發生。