莫西沙星在經直腸前列腺穿刺活檢中的應用Δ

杜俊華 張 耀 高晶晶 方衛華 張賢生

安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科（安徽合肥 230022）

前列腺穿刺活組織檢查是診斷前列腺癌(Prostate cancer，PCa)的金標準，具有技術難度相對較低、易于開展等特點，目前國內多數醫院采用的還是經直腸前列腺穿刺這一途徑。感染是經直腸前列腺穿刺活檢相對常見且嚴重的并發癥，因此，在中國前列腺癌聯盟編著的《前列腺穿刺中國專家共識》中，推薦預防性應用抗生素，且首選喹諾酮類抗生素[1]。隨著喹諾酮類耐藥情況的增多，近年歐美報道經驗性使用第三代喹諾酮類抗生素，穿刺后感染率呈上升趨勢[2]。莫西沙星是一種新型的第四代喹諾酮類抗生素，除對社區獲得性肺炎具有良好的療效外，目前也有研究證實其對尿路感染同樣具有顯著效果[3]。莫西沙星在經直腸前列腺穿刺中的應用國內外尚未見相關報道，本文回顧性分析了我院29例使用莫西沙星預防性應用抗生素的經直腸前列腺穿刺病例，初步探討莫西沙星在前列腺穿刺活檢中的有效性和安全性。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年9月至2018年8月在安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科住院行經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢的29例患者的臨床資料，均使用口服鹽酸莫西沙星片（拜復樂，拜耳先靈醫藥保健股份公司）作為預防性應用抗生素，患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料

二、觀察方法

所有患者均采用3d的預防性應用抗生素方案，穿刺前2h口服0.4g莫西沙星片，接下來2d每天均口服莫西沙星片0.4g。具體穿刺過程如下：穿刺前2h開始清潔灌腸，所有患者均采用左側臥位經直腸超聲引導下前列腺穿刺，穿刺前碘伏清潔直腸，1%利多卡因行前列腺周圍神經局部阻滯麻醉，前列腺每側葉分別系統穿刺6針，可疑部位加穿1～2針。穿刺后住院觀察2d，如無嚴重并發癥發生給予出院，出院后隨訪1周。

結 果

29例患者中，病理提示前列腺增生8例（27.6%），前列腺腺泡腺癌21例（72.4%）。穿刺后無一例出現發熱。穿刺后出現急性尿潴留1例（3.4%），予留置導尿1周后拔除尿管,尿液可順利排出。穿刺后出現輕度肉眼血尿16例（55.2%），可自行好轉。口服莫西沙星期間有2例（6.9%）患者訴輕度上腹部不適、惡心感，可耐受，停藥后癥狀消失。沒有觀察到其他藥物不良反應發生。

討 論

近年來，PCa的發病率逐年升高，根據我國國家癌癥中心發布的最新數據，PCa的發病率和死亡率已上升至男性泌尿/生殖系統惡性腫瘤的第1位[4]。與西方發達國家不一樣的是，在中國首次被確診為PCa的患者中，中晚期腫瘤患者比例遠高于西方發達國家，因此，早期診斷PCa顯得尤為重要。

前列腺穿刺活檢是診斷PCa的金標準，國內相當多的醫院采用的是經直腸這一途徑。前列腺穿刺活檢術后感染是常見的并發癥，其發生率低于出血性并發癥，卻有更高的潛在發生率[5]。直腸中細菌由穿刺孔道進入前列腺血管循環或進入膀胱可能是感染的主要原因[6]。造成術后感染的微生物主要是大腸埃希菌，Bang等人回顧性分析1814例接受前列腺穿刺的患者，有21例發生急性前列腺炎，病原微生物檢查大腸埃希菌占71.4%，肺炎克雷伯菌占14.3%，中間腸桿菌、產氣腸桿菌和銅綠假單胞菌各有1例（4.8%）[7]。

多數研究認為，預防性應用抗菌藥物可降低感染率[8]，氟喹諾酮類藥物具有良好的抗革蘭氏陰性菌活性，可以較好地透過血前列腺屏障，因此其被歐洲泌尿外科協會和美國泌尿協會推薦為預防穿刺感染的一線藥物[9,10]。但氟喹諾酮類藥物的耐藥率在升高，多項研究發現大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物已不敏感[11]。Nam等人在一項為期10年（1996年～2005年）的研究中，共有75 190名患者接受經直腸前列腺穿刺活檢，他們發現非腫瘤患者的住院率升高了4倍，而最主要的原因是感染，這一現象可能和氟喹諾酮類藥物的耐藥率升高有關[12]。根據最新的全國細菌耐藥監測報告，我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類的耐藥率為53.5%，各地區大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率為43.8%～67.2%[13]。來自我國的一項回顧性研究表明，前列腺穿刺術后感染的細菌50%以上為大腸埃希菌，感染樣本對氟喹諾酮類藥物的耐藥性高達82.6%，42例總體感染樣本對氟喹諾酮類藥物的耐藥性也達到70%以上，這與全國細菌耐藥監測報告中的數據基本一致[14]。

氟喹諾酮類藥物主要作用于細菌的DNA解旋酶和拓撲異構酶IV，從而抑制細菌DNA的復制。DNA解旋酶是由2個GyrA亞基和2個GyrB亞基組成的四聚體，拓撲異構酶IV與之類似由2個ParC亞基和2個ParE亞基組成，且ParC和ParE分別是GyrA和GyrB的同源體。氟喹諾酮類藥物產生耐藥的機制有3個：（1）DNA解旋酶和拓撲異構酶IV中GyrA和ParC亞基喹諾酮耐藥決定區（QRDR）的基因突變；（2）細菌細胞膜中藥物外排泵過表達；（3）質粒介導的耐藥——質粒合成Qnr蛋白來保護DNA解旋酶。莫西沙星是一種新型的第四代氟喹諾酮類藥物。它通過同時抑制DNA螺旋酶和DNA拓撲異構酶Ⅳ來抑制細菌DNA的合成，對革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、厭氧菌、衣原體、支原體等都有很好的抗菌活性，同時具有低水平的耐藥性。此外，莫西沙星還具有體內藥物濃度高、半衰期長、療效好、副作用小、與其他抗菌藥物無交叉耐藥性、幾乎無光敏反應等優點[15]。對于氟喹諾酮類耐藥的腸桿菌，Tankovic等人研究發現莫西沙星的抗菌能力優于氧氟沙星，這是由于在ParC和ParE基因突變的大腸桿菌中，莫西沙星活力僅輕度減低[16]。

目前已有大量研究證實，莫西沙星在呼吸道感染應用中的優異表現，對于泌尿系統感染也有研究表明莫西沙星的療效優于左氧氟沙星，且安全性好[3]。莫西沙星用于經尿道前列腺穿刺活檢預防感染目前國內外尚未見相關報道。本研究對29例經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢患者應用莫西沙星3d預防感染，無一例出現嚴重感染，且隨訪觀察一周無一例嚴重藥物不良反應發生。表明莫西沙星用于預防經直腸前列腺穿刺活檢術后的感染同樣安全有效，特別是對于那些近半年使用過抗生素、耐藥菌定植發生率高的高危人群[17]，莫西沙星由于其耐藥性低的特點可能優于其他氟喹諾酮類藥物。另外，莫西沙星片每天僅需服用1粒，比左氧氟沙星片使用更加方便，患者依從性更好。

總之，我們的初步研究表明莫西沙星可作為經直腸前列腺穿刺活檢的預防性抗生素，并且安全有效。但是，我們的研究樣本較少，莫西沙星是否優于其他氟喹諾酮類藥物還需要今后有更多樣本的隨機對照研究。