超聲引導下經皮肝穿刺膽道引流術治療肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸的臨床療效觀察

古代嬌，唐世孝

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院消化內科，四川 瀘州 646000)

肝泡型包蟲病(hepatic alveolar echinococcoisis，HAE)主要是人類通過誤食多房棘球蚴成蟲產生的蟲卵，蟲卵通過門脈系統進入肝臟發育為幼蟲并寄生于人體肝臟的一種寄生蟲病。肝泡型包蟲病呈出芽或浸潤性生長，可發生鄰近臟器侵犯(如膈肌、心包、胃、膽囊等)和遠處臟器轉移(如肺、腦、骨等)，故稱之為“蟲癌”。肝泡型包蟲病引起梗阻性黃疸主要有2種方式，一是通過浸潤生長侵犯膽道，二是病灶巨大壓迫膽管系統。目前治療HAE合并梗阻性黃疸主要有手術治療、超聲引導下經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)、內鏡逆行膽胰管造影術(eendoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)置入膽道支架等。膽紅素水平升高，肝功能差使得手術風險增加，而對于多已無手術根治機會的晚期肝泡型包蟲病患者來說，減輕癥狀、改善生活質量是首要。本文主要探討超聲引導下PTCD治療HAE合并梗阻性黃疸的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2018年11月我院就診的HAE合并梗阻性黃疸并行超聲引導下PTCD患者30例，均符合以下標準：患者均通過流行病學、實驗室檢查、影像學檢查，符合HAE合并梗阻性黃疸診斷；所有患者自愿接受超聲引導下PTCD，并簽署書面知情同意書；所有患者均為第一次診斷HAE合并梗阻性黃疸，既往未行任何肝臟手術及操作；排除標準：合并其他類型包蟲病及肝臟疾病；既往有肝臟手術史；合并其他影響研究結果疾病，如結核、艾滋病等。納入30例患者中男12例，女18例，男女比例1∶1.5。年齡17～74歲，平均年齡37.4歲，45歲以下患者24例，占所有患者的80%。

1.2 穿刺方法所有患者均在充分的無菌條件和局部麻醉下，由具有豐富穿刺經驗操作者在超聲引導下進行穿刺。PTCD穿刺方法：在實時超聲(飛利浦)引導下使用低頻(3.5 MHz)探頭和多通道技術進行穿刺。在穿刺的開始，通過彩色超聲多普勒評價病變與主要的血管結構、病灶內的血管分布的關系、肝內膽道系統分部來決定穿刺的針道。常規消毒鋪巾后，在超聲引導下沿已選穿刺部位肋骨上緣進針麻醉至肝臟被膜。充分麻醉后，用11號刀片做一小切口，用(10-14Fr)穿刺針進行穿刺。在超聲實時引導下將穿刺針逐漸刺入膽管內，拔出針芯，用注射器回抽，觀察到膽汁通暢引流確認穿刺針在膽道內后，拔出金屬針管的同時繼續進入部分導管，固定管道并且自然引流。穿刺完畢后再次經超聲證實達到膽道內(后期復查CT或PTCD管逆行造影均證實達到預期穿刺部位)。術后臥床休息，并行止血、保肝利膽等對癥治療，監測各項生命體征及引流情況。

1.3 觀察指標及隨訪分別觀察記錄30例患者術前及術后3、7、11天血清膽紅素下降水平及肝功能改善情況；觀察穿刺后并發癥發生情況。穿刺后采用電話方式進行隨訪，主要隨訪患者皮膚鞏膜黃染消退情況及生存情況，隨訪時間截止至2019年1月1日。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺情況30例患者中28例患者一次性穿刺成功，一次性穿刺成功率93.3%，2例患者首次穿刺失敗1周后二次穿刺成功。30例患者穿刺后并發癥出現情況：1例患者穿刺后引流液為血液，給予夾閉引流管及止血藥物治療3日后引流液變為膽汁；1例患者穿刺后3小時內出現膽道感染伴有高熱、寒戰癥狀，經抗炎2日后感染癥狀消失；6例患者穿刺后出現難以忍受的疼痛，使用非甾體抗炎藥鎮痛。7例患者在穿刺引流減黃后行根治性手術治療。

2.2 穿刺前后肝功能指標變化情況穿刺后3、7、11天患者的谷丙轉氨酶(ALT)、血清總膽紅素(TB)、血清直接膽紅素(DB)、血清直接膽紅素(IB)、血清白蛋白(ALB)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰基轉移酶(GGT)等肝功能指標均較穿刺前顯著下降，穿刺后11天ALB較穿刺前顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 穿刺前后肝功能各項指標變化情況

a與穿刺前比較，P<0.05

2.3 穿刺后隨訪情況30例患者中23例患者獲得隨訪，隨訪時間2個月。其中包括7例手術患者，術前膽紅素水平均降至100 μmol/L以下，平均減黃時間(20.86±12.85)天，1例患者術后發生肝功能衰竭死亡，6例患者術后恢復出院，1例患者在出院后2月再次出現黃疸，診斷為膽腸吻合口狹窄，并再次行穿刺減黃治療，余5例患者至隨訪結束無特殊并發癥發生。16例未行手術患者，1例在2月死亡，15例皮膚鞏膜黃染消退平均時間(47.12±12.37)天。

3 討論

泡型包蟲病呈世界性分布，主要分布于歐洲中部和東部，中國的部分地區和日本北部[1]，而中國占有91%的病例，主要高發于青海省三江源地區[2，3]四川省也是流行之一[4]。而有“蟲癌”之稱的肝泡型包蟲病呈侵襲性生長，早期可無明顯癥狀，當侵犯到膽道系統、血管系統或肝旁器官時則出現相應的臨床表現，而有癥狀出現時大多數患者已到晚期，失去最佳的根治手術時機。在未經治療或治療不充分的AE中，診斷后10～15年內死亡率> 90%[1]。

肝泡型包蟲病主要以出芽或浸潤的方式增殖[5]，當病灶侵及膽管發生梗阻后，梗阻部位以上的膽道壓力增大，毛細膽管破裂，膽汁反流入血引起相應的黃疸癥狀，隨著梗阻性黃疸持續加重，可引起肝腎功能衰竭導致患者死亡，對于無手術機會的晚期患者，PTCD減黃可減輕膽汁淤積對肝細胞的毒性作用，改善患者生活質量，延長生存時間。術前膽道引流可降低膽紅素或緩解膽管炎，提高剩余肝臟的儲備功能，糾正嚴重的營養不良和凝血功能異常[5]，提高患者手術耐受率，研究表明[6，7]，術前減黃治療可降低術后死亡率和肝衰竭率。

本研究顯示，肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸的患者行PTCD穿刺后3、7、11天，患者ALT、TB、DB、IB、ALP、GGT等肝功能水平顯著低于穿刺前(P<0.05)，表明超聲引導下PTCD對肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者的肝功能有明顯的改善作用，這與郭燦[8]、陳勇[9]、周琳[10]等的研究基本一致。穿刺后11天，患者的ALB水平較穿刺前有顯著升高(P<0.05)，表明該治療方式可改善患者肝臟合成功能，改善患者的營養狀況。肝泡型包蟲病相對惡性腫瘤進展緩慢，晚期患者合并梗阻性黃疸行PTCD穿刺治療后，可明顯改善患者的生活質量[9]。本研究中7例患者因術前肝功能差，營養不良，經PTCD減黃改善肝功能后行根治性手術治療，說明穿刺一定程度上反應出了PTCD可增加根治手術施行率。相關研究和指南[11～13]顯示，術前PTCD穿刺減黃可降低術后肝功能不全及死亡率。PTCD常見并發癥主要有膽道感染、出血、膽漏等[14，15]，本研究中未出現嚴重并發癥，最主要的并發癥是難以忍受的疼痛，在短效鎮痛后緩解；1例患者出現出血，這可能與凝血功能異常有關，在夾閉引流管并止血治療后出血停止；膽道感染1例，肝泡型包蟲病為感染性疾病，巨大包蟲病灶中心發生液化壞死后可能合并細菌感染，可能會增加膽道感染風險。PTCD多用于晚期肝泡型包蟲病的姑息性療法[16]，晚期患者多因病灶巨大、侵犯重要部位或遠處轉移，侵犯膽道程度嚴重，這可能是減黃時間較可行手術患者差的原因之一。

綜上所述，超聲引導下經皮肝穿刺膽道引流術具有微創、易操作等優點，能有效改善肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者的肝功能，降低膽紅素水平，改善患者營養狀況，增加患者的二期手術機會，改善晚期患者的生活質量。