高齡髖部骨折患者接受不同假體關節置換術的治療效果及安全性分析

陳國清，宋景姿，施土河

Chen Guo-qing，Song Jing-zi，SHI tu-he

(廣東省廉江市人民醫院 a.骨關節外科，b.腦卒中科，廣東 廉江 524400)

由于高齡患者本身身體機能下降，多并發心腦血管、骨質疏松疾等疾病，導致非手術治療老年髖部骨折的治療較為困難[1]。研究發現，髖關節置換術能夠顯著改善髖部骨折的關節功能，在老年患者中非骨水泥假體關節置換術具有較好的手術效果，可顯著提高術后生存率[2]。與骨水泥假體相比，非骨水泥假體植入具有手術時間短的優點，可極大地降低患者手術過程中發生心血管事件的概率，且術后骨長恢復過程中具有更好的固定性[3]。本研究探討高齡髖部骨折患者采用非骨水泥假體關節置換術的治療效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年8月至2016年6月我院收治的60例高齡髖部骨折患者，納入標準：①年齡80歲以上，男女不限；②經影像學檢查證實為股骨近端骨折；③新鮮骨折，且非股骨近端病理性骨折；④骨折前無嚴重活動能力障礙、器官功能障礙及精神障礙；⑤簽署知情同意書。骨質疏松情況根據X射線片結果由2名主治醫師進行判定，其中存在骨質疏松患者23例。髓腔形狀均為多不規則，無血管通過，骨小梁之間為大小不規則的相互溝通的骨髓腔。骨折部位：單獨左側髖部骨折2例，單獨右側髖部骨折12例，雙側髖部骨折46例。其中30例行非骨水泥假體關節置換術(關節置換術組)，30例行內固定術(內固定術組)。關節置換術組男17例，女13例，年齡(85.3±3.7)歲；股骨頸骨折21例(Garden III型12例，IV型9例)，轉子間骨折9例(Evans III型7例，V型2例)；術前合并嚴重內科疾病(高血壓，冠心病，糖尿病，腦梗塞后遺癥，腎功能不全，慢性支氣管炎等)18例，其中合并2種及以上7例；內固定術組男19例，女11例，年齡(86.3±2.5)歲；股骨頸骨折19例(Garden I型11例，II型8例)，轉子間骨折11例(Evans I型7例，III型4例)；術前合并嚴重內科疾病16例，其中合并2種及以上5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法患者入院后落實各項檢查，有合并癥者請相關科室醫生會診，加強圍術期管理，預防壓瘡，鎮痛。根據患者骨折、全身狀況決定手術方案。關節置換術組：術前2 h常規進行感染預防性處理，術前30 min予氨甲環酸10 mg/kg靜脈輸注，均采用改良后外側小切口。10例患者實施全髖關節置換術，采用非骨水泥型近端固定型髖臼杯，內襯聚乙烯，將旋后肌群修復；另外20例患者實施半髖關節置換術，采用非骨水泥型近端固定型雙極頭、股骨柄；內固定術組：19例股骨頸骨折患者取平臥位，實施股骨近端鎖定鋼板內固定術，患者骨折復位后鉆入1枚克氏針，然后置入鎖定鋼板，在適當位置置入鎖定螺釘。11例轉子間骨折取平臥位，將患側臀部墊高15°，然后實施經皮加壓鋼板內固定術，在大轉子處切一個長度3 cm左右的切口，再逐層分離至骨面插入鋼板；并于下端切一個2 cm左右的切口，插入持骨鉗；固定好鋼板后，在透視下將導針于最遠端斜行孔鉆入股骨頸，依次于股骨頭軟骨下骨置入兩枚股骨頸螺釘及其它皮質骨螺釘。

術后患者早期主動進行雙足踝運動，患者實施髖關節置換術術后2 d即可利用助行器下地行走。患者實施內固定術術后3 d可被動的進行下肢運動，術后3周患肢部位進行不負重活動，術后30 d可以開始負重行走。所有患者在術后6個月內每月進行門診隨訪。

1.3 觀察指標①記錄患者術前等待時間、手術時間、輸血例數、輸血量、住院時間、術后首次下地行走時間及并發癥發生情況；②采用視覺模擬評分法(VAS)判定術后患者的早期疼痛狀況，再次隨訪時進行評估。評分標準[4]：疼痛最劇烈(10分)；疼痛難忍(7～10分)；疼痛尚能忍受，但影響睡眠(4～6分)；輕微疼痛可耐受(0～3分)；無痛(0分)。③采用Harris評分評估術后6月患者關節功能恢復情況，評分標準[5]：90～100分為優；80～89分為良；70～79分為中；低于70分為差。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及住院時間比較兩組術前等待時間、手術時間、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，關節置換術組輸血比例、輸血量高于內固定術組(P<0.05)。關節置換術組輸血者均為行全髖關節置換術患者，內固定術組5例輸血者均為轉子間骨折患者。見表1。

表1 兩組手術情況及住院時間比較

2.2 兩組術后VAS評分比較術后12 h關節置換術組VAS評分高于內固定術組(P<0.05)；但術后48、72 h及6月兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組治療效果比較關節置換術組術后首次下地行走時間短于內固定術組(P<0.05)。兩組術后6月Harris評分優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。關節置換術組中1例全髖關節置換術患者因術后出現髖臼杯無菌性松動而需二次手術進行髖關節翻修；內固定術組中4例患者因術后發生骨折不愈合情況而需二次手術。見表3。

表2 兩組術后VAS疼痛評分比較 (分)

表3 兩組治療效果比較

2.4 兩組術后并發癥情況比較兩組術后肺部感染、尿路感染、壓瘡、精神障礙、肺栓塞發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。內固定術組中1例患者術后5 d死于肺栓塞，關節置換術組中無死亡病例，且兩組術后6月內均無與感染、腦血管意外等有關的死亡案例發生。見表4。

表4 兩組術后并發癥情況比較 [n(%)]

3 討論

一項關于美國髖部骨折發生率的調查顯示，目前每年髖部骨折患者數量多達25萬人，并預測至2040年將增至50萬人，而其中年齡超過65歲的老年人可占到90%[6]。老年髖部骨折患者多合并各種基礎疾病，且骨折后很可能發生肺部感染、泌尿系感染、心血管事件等并發癥，故對患者的生命安全具有很大的威脅。研究顯示，髖部骨折患者并發癥發生率為8%～28%，1年內死亡率為14%～36%[7]。目前，手術治療是老年髖部骨折的首選，在一定程度上降低了保守治療引起的褥瘡、泌尿系感染、呼吸系統感染以及骨折不愈合的發生風險。近些年人工髖關節置換術在多種髖關節疾病治療中得到越來越多的開展，效果值得肯定。黃云[8]采用骨水泥型人工雙動股骨頭對51例老年髖部骨折患者進行關節置換術，經2年多的隨訪，Harris 評分優良率達到 95%。李奇志[9]對112例老年股骨頸骨折患者進行非骨水泥人工全髖關節置換術，結果顯示所有患者均Ⅰ期愈合，優良率達到92%。

目前臨床上對于骨水泥與非骨水泥假體的優劣并沒有明確的結論。部分臨床醫生認為骨水泥假體可減少假體周圍骨折風險[10]；另一部分醫生則認為骨水泥假體會導致患者術后出現骨水泥植入綜合征，可危及患者性命[11]。隨著人工關節技術的發展，非骨水泥關節和人體生物學越來越適應。非骨水泥型假體表面多孔，植入初期能提供較大的摩擦力，具有較好的固定性，滿足后期骨生長，降低大腿痛的發生概率。非骨水泥型假體也不需要事先調制骨水泥，可節省手術時間。且術后如需假體翻修時，易于取出，降低了對患者骨質的破壞[12]。

關節置換術由于創傷大，故術中、術后出血量較大，患者輸血的情況較多。本研究中關節置換術組有16例輸血者，多于內固定術組的5例。但有不少措施可降低關節置換術輸血的需求，本研究術前靜脈使用氨甲環酸，研究表明，這種方法有助于減少款膝關節置換的失血程度以及輸血比例，并且不會明顯增加心肌梗塞、DVT、肺栓塞等并發癥風險[13]。此外，還有使用鐵劑、術前自體血儲存等方法能夠減少術中、術后失血，有利于擴展非骨水泥假體關節置換術的應用前景。

研究表明，老年髖部骨折術前并發癥>2種的患者術后1個月內的死亡風險高，其中因并發肺部感染、心力衰竭而引起的死亡率更高[14]。本研究中內固定術組的術后并發癥要稍多于關節置換組，這可能是由于內固定術患者臥床時間更長所致。兩組術后6個月的死亡率差異不大，這與何愛珊等[15]研究相符。國外報道骨水泥型假體關節置換術后平均住院時間3～5 d[16]，而本研究及國內大多數研究均高于這一值，這可能與我國社區醫療服務體系尚未完善，出于對患者安全的考慮，故一般情況下會延長至術后2周出院。

高齡髖部骨折患者的治療原則是以提高患者生活質量為重，盡量減輕疼痛，減少并發癥，早期進行下地活動，要求手術做到創傷小，術時短，失血少。髖關節置換術患者術后早期即可下床活動、發癥較少，極少發生二次手術。

綜上所述，非骨水泥假體關節置換術可顯著改善高齡髖部骨折患者關節功能，減少并發癥，讓其順利渡過術后危險期。