肝硬變門靜脈高壓癥患者脾切除術后血小板變化及其臨床意義

潘 月，楊小莉，李羅紅，朱煥玲，侯 理，陽 梅

(四川大學華西醫院 a.消化內科b.血液內科，四川 成都 610041)

肝硬變是肝細胞在廣泛壞死變性基礎上表現出的彌漫性增生病變，多見結節、假小葉破壞肝小葉及周圍血管結構[1]，通常為各類慢性肝病的中晚期進展結局。門靜脈高壓癥(PHT)屬于肝硬變最常見的嚴重并發癥，患者繼發脾功能亢進及食管胃靜脈曲張破裂風險極高，因此也是導致肝硬變患者死亡的主要誘因[2]。目前肝膽外科臨床仍以脾切除術聯合賁門周圍血管離斷術為治療肝硬變PHT的首選術式，不僅能防治消化道出、逆轉脾亢，還能結扎脾靜脈以降低門靜脈壓力[3]，維持入肝血流。盡管如此，脾作為血液系統必不可少的過濾裝置，可清理衰老或死亡的紅細胞、血小板[4]，一旦發生脾亢可出現貧血或血小板減少癥，切除術后理論上可獲得緩解并恢復正常。有研究發現，肝炎后肝硬化患者相較于外傷性脾破裂患者在脾切除術后血小板變化存在顯著差異[5]，猜測可能受到肝功能影響。本研究分析不同肝功能變化的肝硬變PHT患者脾切除術后血小板計數(PLT)變化情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～12月我院行脾切除術治療的124例肝硬變伴PHT患者。納入標準：①臨床癥狀及實驗室化驗結果均符合肝硬變PHT相關診斷標準[6]；②年齡18～75歲；③臨床資料完整。排除標準：①診斷為自身免疫性肝炎相關肝硬變；②合并肝膽胰系統或消化道腫瘤；③肝硬變PHT確診前已患有血液系統疾病、外傷性脾破裂或上腹部手術史；④術中或術后預防性輸注血小板；⑤術后出現嚴重消化道出血。男69例，女55例；年齡31～73歲[(50.96±13.17)歲]；乙型肝炎病毒相關肝硬變65例，丙型肝炎病毒相關肝硬變11例，酒精性肝硬變16例，非酒精性脂肪性肝硬變25例，原發性膽汁性肝硬變7例；術前Child-Pugh A級62例，B級39例，C級23例；術后Child-Pugh A級94例，B級21例，C級9例。根據手術前后Child-Pugh肝功能評分變化情況分為好轉組(n=78)、持平組(n=29)與惡化組(n=17)。

1.2 檢測方法于術前及術后1、3、7、14、21、28 d采集患者清晨空腹狀態下肘前靜脈血樣3 ml，保存于枸櫞酸鹽抗凝管內，30 min內采用美國BECKMAN COULTER公司生產的DxH800型五分類血細胞分析儀進行血常規檢查，讀取并記錄其PLT水平。

1.3 評價標準Child-Pugh肝功能評分標準項目如下[7]，1分項目：無肝性腦病、無腹水、總膽紅素(TBil)<34 μmol/L、白蛋白(ALB)>35 g/L、凝血酶原時間(PT)延長<4 s；2分項目：1～2期肝性腦病、輕度腹水、TBil為34～51 μmol/L、ALB為28～35 g/L、PT延長4～6 s；3分項目：3～4期肝性腦病、中重度腹水、TBil>51 μmol/L、ALB<28 g/L、PT延長>6 s，總分越高表示肝功能越差。將總分5～6分歸為A級，7～9分歸為B級，≥10分歸為C級，并按照手術前后評分變化進行分組。根據PLT正常值參考范圍，將其水平>300×109/L視為異常升高，記錄其持續時間，并及時開展適宜強度的抗血小板治療。

1.4 統計學方法應用統計學軟件SPSS 20.0進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，重復測量數據比較采用方差分析及LSD-t檢驗，通過繪圖軟件GraphPad Prism 5直觀呈現其趨勢變化情況；相關性分析采用Spearman相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PLT水平比較術后3～28 d，好轉組與持平組PLT水平均較術前升高，且同一時間比較好轉組>持平組>惡化組(P<0.05)，三組術后PLT水平均呈現先增后減趨勢，見表1、圖1。

表1 三組手術前后PLT水平比較(×109/L)

*與術前比較，P<0.05；#與持平組比較，P<0.05；※與惡化組比較，P<0.05

圖1 三組手術前后PLT水平變化

2.2 相關性分析肝功能Child-Pugh評分與PLT峰值、PLT異常升高持續時間均呈正相關性(P<0.05)，與PLT達峰時間無相關性(P>0.05)，見表2。

表2 肝功能Child-Pugh評分與PLT峰值、PLT異常升高持續時間、PLT達峰時間的相關性分析

3 討論

肝硬變PHT患者由于心排量增加，各內臟血管舒張，令脾臟血液循環處于高動力狀態，門靜脈系統血流負荷較大，加之門靜脈血液流出受阻，脾臟可隨之出現淤血、腫大變化[8]，因此極易出現脾功能亢進。脾切除術主要通過門體斷流的方式，離斷胃冠狀靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈等賁門周圍血管，同時結扎其伴行動脈[9]，從而阻止門奇靜脈斷異常血流，減少門靜脈血流，降低食管胃靜脈曲張及出血風險。據相關文獻報道，正常人血液系統約有1/3血小板儲存于脾內，而肝硬變患者將有50%～90%血小板儲存于脾內[10]，且脾臟代謝增強，對血細胞破壞作用增大，單核巨噬細胞增生過度激活，因此外周血PLT水平較低，而脾切除術后該病理變化可獲得逆轉。本研究結果顯示，三組患者術后PLT水平均呈現先增后減趨勢，這表明脾切除術后，儲存血小板被釋放，且肝硬變PHT患者骨髓巨核細胞生產血小板效率增強，PLT可增高至異常水平，而經過一段時間的生理調節及藥物治療后，其水平又將出現回落，與理論分析相符。相關專家提出，脾切除術后PLT水平增加是引起患者并發門靜脈血栓形成的獨立危險因素，可繼發腸壞死、膽囊炎、胰腺炎及消化道出血[11]，對其生命安全形成較大威脅，臨床需警惕患者表現出持續增高的PLT水平，及時進行凝血功能監測，并采取相應的抗血小板、抗凝血干預措施以改善預后。

肝硬變引發的肝儲備功能異常，可導致免疫功能紊亂，尤其受到肝炎病毒影響，機體免疫功能出現紊亂，血細胞表達抗干細胞自身抗體(PAIgS)[12]，一方面導致骨髓血象微環境對藥物與化學刺激更為敏感，其巨核細胞成熟機制出現障礙，血小板生成活動性繼而受到抑制，另一方面也使該抗體標記的血小板更易于被脾臟、肝臟內的單核巨噬細胞所捕獲并破壞，可使得PLT水平進一步減少[13]。有關研究表明，血小板生成素(TPO)主要由肝臟上皮細胞合成，主要功能在于調控骨髓聚合細胞增殖、分化及成熟過程，肝硬變代償期血漿TPO水平可出現一定程度增加，而在失代償期往往血漿TPO水平降低明顯甚至不可測得[14]，因而針對肝硬變晚期患者而言，巨核細胞表面TPO相關受體缺乏刺激，無法滿足血小板生成需求，故肝功能與血小板減少癥存在一定聯系。本研究中，同一時間PLT水平比較好轉組>持平組>惡化組，且肝功能Child-Pugh評分變化與PLT峰值、PLT異常升高持續時間均表現為明顯正相關性，這說明脾切除術后肝功能改善程度越好，PLT回升幅度越大，不僅可通過PLT變化水平進行手術治療效果初步評估，還提示臨床更應對門靜脈血栓形成的預防工作引起足夠重視，而術后肝功能仍較差的患者盡管解除脾臟儲存、破壞血小板的因素，但不足以抵消肝臟合成TPO障礙的影響，臨床應及時予以血小板輸注，并積極應對原發性肝病治療。張本厚等[15]在研究中發現，PHT患者術前ALB水平越高、TBil水平越低、血紅蛋白(Hb)水平越高、年齡越小，則脾切除術后PLT增長速率越快，因此除肝功能監測外還應將患者貧血狀態及年齡納入進行門靜脈血栓風險綜合考慮，重視并做好圍術期預防工作。

綜上所述，肝硬變PHT患者脾切除術后PLT將以先增后減趨勢變化，其峰值及異常升高持續時間均與肝功能變化情況密切相關，臨床需對不同病情患者提供個性化的抗門靜脈血栓形成干預措施，以期盡可能優化其預后效果。