胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術的臨床療效及對機體應激反應的影響

田 建 宋定偉

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，手術切除是臨床上治療該病癥的主要方式。傳統開放手術對患者造成的創傷較大，不利于患者預后的恢復[1]。隨著對微創技術和設備的不斷發展和探索，胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術憑借其手術創傷小、術中出血少等優勢廣泛應用于食管癌的治療中[2-3]。術后應激反應情況對于評估手術對患者造成的創傷程度十分重要，通過研究圍手術期相關應激反應指標水平的變化能夠客觀反映手術對機體創傷程度造成的影響[4]。本研究對在我院實施胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術的82例食管癌患者的臨床療效及患者應激反應水平進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年1月我院收治的82例食管癌患者的臨床資料，依據不同手術方式分為腔鏡組和開放組，每組各41例。腔鏡組實施胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術治療，開放組實施傳統食管癌根治術治療。納入標準：①術前經胃鏡和病理學檢查確診為食管癌；②腫瘤直徑<5 cm；③術前檢查確認腫瘤無其他部位轉移情況；④術前無急性炎癥性疾病和免疫系統疾病；⑤患者及家屬自愿選擇手術方式并簽署知情同意書。排除標準：①無法耐受手術治療；②病例資料不完整；③合并急性感染或創傷；④合并嚴重心肺功能不全者。本研究所有程序均經醫院倫理委員會批準通過。腔鏡組男性32例，女性9例，年齡45～67歲，平均年齡(52.6±11.3)歲，腫瘤直徑2～5 cm，平均(2.83±1.29)cm；術前病理分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期22例，Ⅲ期4例。開放組男性29例，女性12例，年齡43～68歲，平均年齡(51.3±10.9)歲，腫瘤直徑2～3.5 cm，平均(2.47±1.23)cm；術前病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期26例，Ⅲ期2例。所有入選患者均符合納入及排除標準。2組患者性別、年齡、臨床分期、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均行全身靜脈復合麻醉，腔鏡組單腔氣管插管、開放組雙腔氣管插管左肺通氣。

腔鏡組：患者取左側側俯臥位，于右腋前線第6肋間作一切口置入Trocar作為觀察孔，建立人工氣胸，右側腋前線第4肋間、腋后線第6肋間及右側肩胛下角線第8肋間分別置入Trocar作為操作孔，進入胸腔后全面探查腫瘤，夾閉并離斷奇靜脈，超聲刀游離胸段食管，完成縱膈淋巴結的清掃。患者轉仰臥位，于臍孔旁穿刺建立人工氣腹，在臍孔下緣置入Trocar作為觀察孔，于劍突下、左右肋弓下鎖骨中線、右側腹直肌旁分別置入Trocar作為操作孔。超聲刀游離胃，夾閉并離斷胃左動脈，清掃腹腔淋巴結。于劍突下作一小切口，在賁門處離斷胃與食管，將胃從腹腔內提出，在體外制作管狀胃；于左胸鎖乳突肌內緣作一切口，游離頸段食管，將胸段食管與管狀胃上提至頸部，離斷食管后，經頸部行食管-胃端側器械吻合。常規留置引流管、鼻胃管。

開放組：患者先取左側臥位，于右胸第5肋間后外側作一切口，清掃縱膈淋巴結，胸腔內離斷食管；患者取仰臥位，于上腹部劍突至臍上正中作一切口，游離全胃后清掃腹腔內淋巴結，其余手術方法及手術范圍同腔鏡組。

1.3 評價指標

①圍手術期相關指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流量、首次排氣時間和平均住院時間；②測定并比較2組患者圍手術期應激反應指標C-反應蛋白(CRP)、血清皮質醇(Cor)、白細胞計數(WBC)等的表達水平；③安全性指標：比較2組患者術后并發癥發生率，記錄隨訪期間患者復發率、遠處轉移率和病死率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者手術情況比較

腔鏡組患者術中出血量、術后引流量、首次排氣時間和平均住院時間均少(短)于開放組，手術時間長于開放組，差異具有統計學意義(P<0.05)；2組患者淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期相關指標比較

2.2 2組患者術后應激反應指標比較

2組患者術前CRP、WBC、Cor水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與術前相比，2組術后CRP、WBC、Cor水平均明顯升高，但2組患者術后應激反應指標在同一時間點比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者應激反應指標比較

2.3 2組患者并發癥發生情況比較

2組患者均無術中死亡。腔鏡組吻合口瘺2例，肺部感染2例，喉返神經損傷1例，胸腔積液2例，總并發癥發生率17.07%(7/41)；開放組吻合口瘺2例，肺部感染3例，切口感染2例，喉返神經損傷1例，胸腔積液7例，總并發癥發生率36.58%(15/41)。2組總并發癥發生率比較，差異具有統計學意義(χ2=3.976，P=0.046)。

2.4 2組患者隨訪情況比較

腔鏡組失訪3例，開放組失訪2例，其余病例均獲得隨訪。腔鏡組平均隨訪時間(18.24±5.36)個月，開放組平均隨訪時間(17.57±5.43)個月。隨訪期間，腔鏡組患者復發率為4.87%(2/41)，遠處轉移率為2.43%(1/41)，病死率為4.87%(2/41)；開放組復發率為7.31%(3/41)，遠處轉移率為4.87%(2/41)，病死率分別為2.43%(1/41)。2組患者復發率、遠處轉移率和病死率比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

目前，外科切除仍是食管癌的主要治療方式，但傳統開放手術對患者造成的創傷較大、術后恢復緩慢，且伴隨有較高的并發癥發生率，為了克服這些缺點，Lukitech等[5]在1998年首次報道聯合應用胸腔鏡和腹腔鏡進行食管癌切除術。近年來隨著微創技術和設備的不斷進步，微創食管癌手術的臨床效果和安全性完全可以和傳統開放手術相媲美，且具有一定的優勢[6-8]。

與傳統開放手術相比，胸腹腔鏡聯合應用能夠放大局部視野，清晰地暴露食管周圍組織結構，有助于操作者精準地完成手術操作，減少術中出血，避免損傷正常生理結構；同時，胸腹腔鏡手術術中切口較小，能夠保留胸廓的完整性，術中對肺組織牽拉損傷較少，這些均是減少術后并發癥發生，促進患者恢復的原因。在本研究中，與傳統手術相比，胸腹腔鏡聯合應用能夠有效減少術中出血量、術后引流量、首次排氣時間和平均住院時間，這與國內一些學者的研究結果保持一致[9-10]。淋巴結的遺漏容易導致腫瘤局部復發和轉移，因此淋巴結的清掃是食管癌根治術的關鍵。本研究中胸腹腔鏡聯合食管癌根治術在清掃淋巴結數量上與傳統開放手術相比無明顯差異，遠期隨訪結果顯示2組患者術后復發率、遠處轉移率及病死率無明顯差異；對2組患者術后并發癥發生率進行比較，結果顯示腔鏡組術后并發癥發生率明顯低于開放組。以上結果均表明胸腹腔鏡聯合治療食管癌在保證腫瘤根治性的同時又充分體現了其創傷小、恢復快的微創優勢。由于胸腹腔鏡手術過程中器械準備時間較長，因此患者手術時間略長于傳統開放手術，相信隨著術者操作熟練程度和醫護人員配合默契程度的增加，手術時間必然會逐漸縮短。

外科手術會導致機體應激反應的發生，其反應程度與手術創傷、手術時間和術中出血量等因素密切相關[11]。應激反應為機體保護的同時，也會導致機體免疫功能的抑制，給患者術后恢復帶來不利的影響。與傳統開放手術相比，腔鏡手術雖然具有微創的優勢，能夠在一定程度上維持機體內環境的穩定，但在清除病變組織的同時也會對機體造成一定程度的創傷，導致機體產生應激反應。本研究通過觀察患者術后應激反應的變化，結果顯示，與術前相比，2組術后CRP、WBC、Cor水平均明顯升高，2組患者術后應激反應指標在同一時間點比較無明顯差異，說明2種術式對患者機體造成的創傷應激反應相近，術后應激反應程度并沒有依賴于手術方式的選擇。這一結果與相關文獻報道數據相一致[12-13]。

由于本研究為回顧性分析，存在一些潛在的偏倚因素，不能夠細致全面地反映腔鏡手術與傳統開放手術在食管癌治療中的差別，同時由于總體病例數偏少，隨訪時間較短，缺乏長期隨訪數據。但本研究仍可提示，在術者技術成熟、病例選擇合理、手術時機恰當的基礎上，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術是安全可行的，具有減少患者術后并發癥的發生，促進術后恢復的優勢，且對機體應激反應無明顯影響。