小兒急性淋巴細胞白血病與其微小殘留病灶的相關性研究

張世恒 楊月明 韓怡波 劉 伶

小兒急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是最常見的兒童惡性腫瘤之一，其以白血病細胞在骨髓中惡性增殖，并浸潤至其他器官與組織為主要特征[1-2]。小兒ALL復發率超過20%，且治療難度更高，需要加強早期分型診斷[3-5]。當前小兒ALL的風險度分型指標比較多，尚無完全統一的標準[6]。隨著分子診斷學技術的不斷發展，微小殘留病灶(minimal residual disease，MRD)得到了廣泛應用[7-9]。本文探討了小兒ALL分型與其MDR的相關性，嘗試為進一步診治小兒ALL提供依據和方向，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年8月到2016年4月選擇在我院血液科診治的小兒ALL 62例，納入標準：患兒年齡3個月～15歲；符合ALL的診斷標準；入院前未接受過放療或化療、既往未長期使用激素類藥物；醫院倫理委員會批準了此次研究；ECOG 評分≤2 分，心肺等臟器功能良好；既往無腫瘤病史；誘導治療緩解后及移植前監測bcr-abl 融合基因；患兒家長知情同意本研究。排除標準：臨床與檢測資料缺項者；住院調查期間死亡小兒；合并先天性心肝腎異?；純?。

62例患兒中，男性32例，女性30歲；年齡11個月～14歲，平均年齡(5.87±2.16)歲。

1.2 治療方法

所有患兒都給予長春新堿、柔紅霉素、潑尼松、培門冬酰胺酶VDLP方案誘導化療，長春新堿1.5 mg/m2，每次≤2 mg/m2)，每周1次，靜脈注射，持續4周。柔紅霉素(DNR)30 mg/m2，每周1次，靜脈注射，持續2周；培門冬酰胺酶2 000 U/m2，2次，肌肉注射；潑尼松45 mg/m2，2次/d，持續4周。

1.3 觀察與檢測指標

血常規：采用全自動分析儀計數外周血細胞，由我院檢驗科進行。免疫學分型與MRD：取EDTA抗凝骨髓2 ml，6 h采用內采用美國BD公司生產的FACSCalibur以直接免疫標記CD45進行檢測。Ficoll分離單個核細胞，建立MRD模板，流式細胞儀檢測MRD數目。記錄所有患兒的臨床、病理、治療與隨訪資料。

1.4 統計方法

應用SPSS 19.00軟件對本研究的計量數據與計數數據進行分析，計量資料采用(Mean±SD)表示，計數資料采用(%、率)表示，臨床比較采用卡方χ2檢驗或t檢驗，相關性比較采Spearman法，最后用cox比例風險模型分析獨立因素的影響，檢驗水準為ɑ=0.05。

2 結果

2.1 血液學檢測結果

在62例患兒中，外周血白細胞計數<50×109/L者51例；17例患兒檢測出白血病融合基因，其中BCR/ABL陽性3例，MLL陽性5例，E2A/PBX1陽性4例，TEL/AML陽性5例；染色體核型正常及超二倍體53例，異常核型9例。

2.2 MRD情況

所有患兒都順利完成治療，MRD陽性13例，陽性率為20.96%。平均隨訪(2.49±0.29)年，所有患兒1年和2年生存率分別為95.16%(59/62)和85.48%(53/62)。MRD陽性患兒的1年與2年生存率低于MRD陰性患兒，對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同MRD患兒的預后情況對比(例，%)

2.3 不同MRD患兒的一般資料與血液學檢測指標對比

不同MRD患兒的性別、年齡、白細胞計數等對比差異無統計學意義(P>0.05)，融合基因、染色體核型等方面對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同MRD患兒的一般資料與血液學檢測指標對比

2.4 相關性分析

在62例患兒中，Spearman法顯示MRD與融合基因、染色體核型都有顯著相關性(P<0.05)。見表3。

COX比例風險模型分析顯示融合基因、染色體核型都為影響MRD的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表3 小兒ALL MRD的影響因素

表4 影響小兒ALL MRD的獨立危險因素分析

3 討論

小兒ALL的發病率遠高于成年，發病本質是骨髓超負荷的產生了大量異常的原始、幼稚淋巴細胞并釋放入外周血液中，也可浸潤到其他組織和器官[10-11]。該病在臨床上主要表現為肝臟脾臟增大、無痛性淋巴結腫大、感染、貧血、出血等，在臨床診斷上需要結合患兒的臨床癥狀體征以及實驗室檢查結果進行綜合評估[12-13]。

隨著醫學技術與藥物技術的進步，小兒ALL的治愈率與生存率顯著提高。本研究顯示所有患兒都順利完成治療，1年和2年生存率95.16%和85.48%。但是在治療中也存在很多的問題，特別是很難進行患兒預后的預測，同時化療治療有比較大的毒副反應，化療過強或過弱，均影響治療效果[14]。隨著現代免疫學、細胞遺傳學和分子生物化學的發展，對患兒進行危險分度分析，依據不同風險強度采用合理的個體化治療具有重要的價值[15-16]。MRD 比任何其他傳統預后因素更易識別高危復發患兒，也重新定義了疾病的緩解狀態。本研究顯示MRD陽性患兒的1年與2年生存率低于MRD陰性患兒，對比差異有統計學意義(P<0.05)。有研究表明對于具有高復發風險和預后比較差的ALL患兒，MRD檢測具有重要價值，有利于指導患兒延長生存期[17]。

關于ALL的確切因素尚不清楚，但其發生與遺傳基因易感性和環境因素的密切相關[18]。傳統對于ALL患兒的危險度分級指標主要包括生物學特征、早期治療反應、細胞遺傳學特征等因素。有研究顯示T系ALL患兒容易復發，染色體遺傳特征也與預后有關[19]。也有研究顯示，ALL患兒經誘導治療達到臨床緩解后，在一定條件下體內殘留白血病細胞增生，可導致復發，特別是D33骨髓細胞形態學與MRD存在相關性，MRD的加入使不同的分組預后存在顯著差異性，MRD檢測是能預測患兒預后[20-21]。本研究Spearman法顯示MRD與融合基因、染色體核型都有顯著相關性(P<0.05)；COX比例風險模型分析顯示融合基因、染色體核型都為影響MRD的獨立危險因素(P<0.05)。本研究因隨訪時間較短，研究數據為回顧性資料總結，只能反映本組患兒在隨訪時間內的生存情況和死亡復發情況，且樣本量不足，還需要進一步的長期隨訪與前瞻性研究。

總之，小兒ALL分型與其MRD存在顯著相關性，MRD可預測患兒預后，可指導進行臨床個體化治療，促進改善患兒預后。