小腦幕切開(kāi)對(duì)側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)后術(shù)區(qū)水腫及高顱壓腦疝的影響

敬謝攀 路連祥 于江龍 徐 彬 王森崗

顱腦腫瘤癥狀包括局部癥狀及一般癥狀，局部癥狀取決于腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)、位置及病理學(xué)類(lèi)型，一般癥狀取決于顱內(nèi)壓高低[1]。腦膠質(zhì)瘤約占顱內(nèi)腫瘤的40.5%，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的第1位，男性和女性的發(fā)病率占比為2∶1，腦膠質(zhì)瘤中約25%分布在幕下，約75%分布在幕上[2]。幕下腫瘤多發(fā)生于小腦半球，也可發(fā)生于小腦蚓部、腦干，幕上腫瘤發(fā)病部位發(fā)生率從高至低依次為額葉、顳葉、頂葉[3]。側(cè)裂區(qū)是腦膠質(zhì)瘤的一個(gè)特殊部位，側(cè)裂區(qū)腦膠質(zhì)瘤是指環(huán)繞側(cè)裂區(qū)生長(zhǎng)的一種腦膠質(zhì)瘤[4]。手術(shù)是治療側(cè)裂區(qū)腦膠質(zhì)瘤的最主要治療方法，腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腦組織水腫，甚至出現(xiàn)彌漫腦腫脹，使得顱內(nèi)壓升高，高顱壓會(huì)導(dǎo)致患者腦腫脹、腦疝、呼吸循環(huán)衰竭，從而危及患者生命，甚至導(dǎo)致患者死亡[5]。對(duì)于側(cè)裂區(qū)的腦膠質(zhì)瘤，因腫瘤周?chē)芊植驾^為復(fù)雜，血供豐富，且術(shù)中操作空間較小，易造成術(shù)后術(shù)區(qū)血管痙攣形成缺血及腦內(nèi)血腫，增加了術(shù)后術(shù)區(qū)水腫的發(fā)生率[6]。為降低術(shù)后水腫，降低顱內(nèi)高壓形成的腦疝，需行二次去骨瓣減壓術(shù)，起到減壓作用[7]。而本院采用小腦幕切開(kāi)可以降低側(cè)裂區(qū)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后水腫，因此，本文回顧性分析了31例患者切開(kāi)小腦幕裂孔后與29例未切開(kāi)小腦幕裂孔對(duì)術(shù)后術(shù)區(qū)水腫及高顱壓腦疝的影響，以為臨床側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)后術(shù)區(qū)水腫及高顱壓腦疝的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2017年12月收治的60例的側(cè)裂區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)術(shù)前MRI檢查及術(shù)后病理確診為腦膠質(zhì)瘤，所有患者腫瘤均侵犯?jìng)?cè)裂區(qū)，但未侵犯小腦幕；臨床表現(xiàn)為癥狀性癲癇、頭痛、失語(yǔ)，術(shù)前未行放化療，均為首次接受治療；術(shù)前無(wú)低蛋白血癥及腎功能異常。60例中男性41例，女性19例，年齡為15～58歲，平均年齡為(43.9±5.8)歲，平均腫瘤直徑為(4.6±1.1)cm，60例患者根據(jù)術(shù)中是否行小腦幕裂孔切開(kāi)手術(shù)分為觀察組(31例)及對(duì)照組(29例)，2組患者的一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料對(duì)比

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，完善心電圖、動(dòng)態(tài)腦電圖、肺功能、CTA、CT、MRI及MRA等術(shù)前檢查，從而了解腫瘤大小、腫瘤部位及其與周?chē)M織的關(guān)系，從而了解腫瘤血供的情況。對(duì)于癲癇者，給予丙戊酸鈉治療，對(duì)于術(shù)前高顱壓且癥狀明顯者，給予甘露醇進(jìn)行治療。

所有患者根據(jù)MRI及CT確定病灶位置，手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行備皮，根據(jù)重建三維圖像來(lái)標(biāo)定病灶部位，并設(shè)計(jì)手術(shù)路線(xiàn)。待手術(shù)麻醉成功且消毒鋪巾后，取額顳部位，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路并進(jìn)行開(kāi)顱，顯微鏡下行腦溝入路，術(shù)中用超聲定位暴露、切除病灶，因術(shù)區(qū)血供豐富，需對(duì)側(cè)裂血管進(jìn)行保護(hù)，辨別、分離被腫瘤環(huán)繞、包裹的血管。待病灶取出后，在顯微鏡下進(jìn)行充分止血。為緩解患者術(shù)后的腦水腫及高顱壓腦疝，觀察組31例患者切開(kāi)小腦幕裂孔約1 cm，對(duì)照組29例患者未行小腦幕裂孔切開(kāi)。待所有患者徹底止血后反復(fù)沖洗，進(jìn)行關(guān)顱，并置入顱內(nèi)壓探頭監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予脫水、降低顱內(nèi)壓、防止癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療。術(shù)后復(fù)查MRI及CT，了解術(shù)區(qū)病灶切除及術(shù)區(qū)出血水腫情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察2組患者病灶切除情況；(2)觀察2組患者術(shù)后顱內(nèi)壓、甘露醇使用次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、急性腎功能損害率、二次手術(shù)率及腦疝發(fā)生率；(3)2組患者術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀察2組術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS評(píng)分)，評(píng)分為1～5分，分值越高，患者術(shù)后恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病灶切除情況對(duì)比

術(shù)后2周，所有患者均行MRI檢查，觀察組腫瘤大部分切除者10例、全切除者21例，對(duì)照組腫瘤大部分切除者10例、全切除者19例。2組患者病灶切除情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.033，P=0.855)。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓、甘露醇使用次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，P均<0.05；觀察組的急性腎功能損害、二次手術(shù)及術(shù)后腦疝發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.3 2組術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分對(duì)比

觀察組患者術(shù)后6個(gè)月的GOS評(píng)分為(4.2±1.1)分，對(duì)照組為(3.0±0.8)分。觀察組術(shù)后6個(gè)月的GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(t=6.068，P<0.05)。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，呈侵襲性生長(zhǎng)，預(yù)后差，由于該區(qū)域的血供較為豐富，腫瘤生長(zhǎng)較快，侵襲性較強(qiáng)[8]。側(cè)裂區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者發(fā)病時(shí)多無(wú)典型癥狀，多數(shù)患者是在相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征出現(xiàn)后行相關(guān)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。按病變部位，側(cè)裂區(qū)腦膠質(zhì)瘤可分為顳葉型、額葉型、島葉型、混合型，因其術(shù)區(qū)血供豐富，術(shù)中切除腫瘤時(shí)容易損傷血管，導(dǎo)致止血較為困難[9]。而術(shù)中不論損傷靜脈或動(dòng)脈血管，均會(huì)造成術(shù)區(qū)缺血或出血梗死；同時(shí)血供豐富區(qū)域，腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)往往較為嚴(yán)重，且靠近重要功能區(qū)時(shí)，增加了手術(shù)難度[10]，此時(shí)若過(guò)度追求腫瘤的全切除率，會(huì)增加術(shù)中血管的牽拉、損傷率，也增加了術(shù)后血管及重要神經(jīng)損傷率，造成術(shù)后神經(jīng)功能損害、腦水腫，而術(shù)后腦水腫的發(fā)生也會(huì)增加顱腦壓，形成腦疝[11]。腦水腫多采用甘露醇進(jìn)行治療，而甘露醇大量應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致急性腎功能損害，因此，要求醫(yī)師在術(shù)中采取一些積極措施，降低術(shù)后腦水腫的發(fā)生率，從而降低術(shù)后高顱壓，避免發(fā)生腦疝[12]。本研究觀察了小腦幕切開(kāi)對(duì)術(shù)后腦水腫及高顱壓腦疝的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組的性別、平均年齡、平均腫瘤直徑、腫瘤大部分切除率與全切除率對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明2組具有可比性。表2結(jié)果表明，觀察組的術(shù)后顱內(nèi)壓、甘露醇使用次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，表明術(shù)中小腦幕切開(kāi)有助于降低側(cè)裂區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者的術(shù)后顱內(nèi)壓，而顱內(nèi)壓降低，也使得甘露醇使用次數(shù)、住院時(shí)間明顯降低。對(duì)照組的急性腎功能損害率低于觀察組，主要是由于對(duì)照組甘露醇使用量過(guò)大，導(dǎo)致腎小動(dòng)脈收縮，使得腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎小管缺血，從而增加了急性腎功能損害的發(fā)生率。

對(duì)照組術(shù)后二次手術(shù)及腦疝發(fā)生率高于觀察組，因?yàn)槟X疝的發(fā)生多是因?yàn)轱B內(nèi)壓增加及各腦區(qū)間壓力不平衡，尤其是小腦幕、大腦鐮等硬質(zhì)結(jié)構(gòu)分隔相近腦區(qū)[13]，而觀察組切開(kāi)小腦幕，降低了術(shù)后腦水腫，也降低了術(shù)后急性腎功能損害、二次手術(shù)及腦疝發(fā)生率，但組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本文樣本量較少，有待于進(jìn)一步大樣本量研究。患者術(shù)后6個(gè)月的GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明小腦幕切開(kāi)降低術(shù)后顱內(nèi)壓的同時(shí)，也有利于患者預(yù)后的恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于側(cè)裂區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者，因其解剖結(jié)構(gòu)特殊，在保證不損害患者神經(jīng)功能區(qū)的同時(shí)，需盡量徹底切除腦膠質(zhì)瘤，此會(huì)增加術(shù)中對(duì)血管的牽拉、損傷幾率及術(shù)后腦水腫及高顱壓腦疝的發(fā)生率，而預(yù)防性地將小腦疝剪開(kāi)，會(huì)降低術(shù)后腦水腫發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。