肝臟超聲血流參數對肝癌術后復發的預測價值

梁 麗 宋 妮

肝癌當前在臨床上比較常見，具有發病迅速、進展快、死亡率高等特征，肝癌發病后1年的死亡率接近90%。手術為肝癌患者的主要治療方法，也是延長患者生存時間的關鍵方法。但是由于各種因素的影響，我國很多肝癌患者在確診時已經處于晚期，失去了手術治療的時機。而放療與化療對于患者的損害比較嚴重，多伴隨有嚴重的不良反應或者毒副作用，可能造成患者提前死亡[1-2]。當前隨著醫學技術的進步，肝移植得到了廣泛應用，特別是經典原位肝移植術與免疫抑制劑的發展，顯著提高了肝移植的生存率與存活率[3-4]。但是晚期肝癌肝移植術后復發情況比較常見，其中多數在術后6～12個月復發，嚴重影響了患者的生存質量[5-6]。肝癌術后具體的病因還不明確，可能是多種細胞因子和免疫細胞共同參與的復雜過程[7-8]。血管的形成與有效的血流灌注在肝癌發生與發展中扮演重要角色，由于肝癌功能與肝癌的血液供應密切相關，超聲檢測肝臟血流情況有助于了解肝臟病情[9-10]。本文具體探討了肝臟超聲血流參數對肝癌術后復發的預測價值，以促進早期預防肝癌復發，改善患者的預后。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到了所有入選者的知情同意與醫院倫理委員會的書面批準，采用回顧性研究方法。選擇本院2014年4月到2018年4月收治的晚期肝癌行肝臟移植的患者98例作為研究對象，納入標準：具有肝移植指征(多發腫瘤≤3個，無大血管轉移、肝外轉移、淋巴結轉移，單發腫瘤直徑≤6 cm，全部腫瘤直徑總和≤9 cm)；患者術后存活時間≥6個月；甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，APF)≥500 μg/l ≥4周；臨床、移植與隨訪資料完整；年齡≥18歲；醫院倫理委員會批準了此次研究；符合肝癌的最新診斷標準[美國癌癥聯合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)2017標準]。排除標準：存在大血管轉移、肝外轉移、淋巴結轉移；存在肝臟移植禁忌；臨床資料缺項者。

1.2 肝移植方法

所有患者均采用經典原位肝移植術，手術當天與移植后第4天應用巴利昔單抗(國藥準字H20100118，山東華魯制藥公司)，術后第2天開始服用他克莫司(國藥準字H20084514，杭州中美華東制藥有限公司)為主的免疫抑制方案。

1.3 超聲方法

使用美國GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5 MHz，配有腹部凸陣探頭。超聲探查肝內病灶，記錄其內部回聲、大小、形態，應用多普勒超聲顯示肝癌動脈的血流分布與參數。

1.4 觀察指標

(1)記錄所有患者的臨床一般資料，包括年齡、性別、體重指數、免疫抑制方案等。常規檢測患者術前肝功能，主要包括谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)等。(2)將取樣框置于肝癌動脈處得到滿意的血流頻譜，測定肝癌動脈的阻力指數(resistance index，RI)、收縮期峰流速(peak systolic velocity，PSV)、搏動指數(pulsation index，PI)等指標，取3次測量的平均值。(3)術后腫瘤復發監測：在術后定期給予腹部超聲，一旦發現異常立即進行血清學AFP檢查以明確復發情況。(4)所有患者都有詳細的隨訪資料，記錄2組患者的死亡情況、機械通氣時間、住院時間等。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.00對本研究的計量數據與計數數據進行分析，相關性分析采用Spearman相關系數分析，正態分布的計量數據與計數數據以均數±標準差、%等表示，對比為t檢驗與卡方分析，對有意義的單因素采用多因素logistic分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 肝癌復發情況

所有患者都順利完成肝移植手術，術后腫瘤復發18例，發生率為18.4%；2例發生在術后3個月內，16例發生在術后6個月內。

2.2 一般資料對比

將98例患者分為復發組(18例)和未復發組(80例)，2組的免疫抑制方案、年齡、性別、體重指數等資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料對比

2.3 超聲血流參數對比

復發組的肝動脈PI與RI值高于未復發組，PSV值低于未復發組(P<0.05)。見表2。

2.4 相關性分析

在98例患者中，Spearman相關系數顯示PI、RI值與肝癌復發呈顯著正相關性(γ=0.453、0.422，P=0.022、0.020)，與PSV呈顯著負相關性(γ=-0.402，P=0.003)。以臨床資料與超聲血流參數作為自變量，以腫瘤復發作為因變量，多因素logistic分析結果顯示PI、RI、PSV為影響肝癌復發的主要因素，見表3。

表2 2組患者肝動脈血流指標變化對比

表3 肝癌肝移植術后腫瘤復發的危險因素分析(n=98)

3 討論

肝癌屬于肝病的終末期，預后比較差，死亡率與致殘率都比較高。很多肝癌患者失去了手術治療的指征，而藥物治療雖然也可取得比較好的效果，但是持續效果不佳，很難提高患者的治療效果[11]。隨著醫學技術的發展，肝移植在肝癌中的治療得到了廣泛應用，特別是受體系統還是供體系統的發展有效擴展了肝移植的范圍，改善了患者的預后[12]，但是術后復發率比較高。本研究顯示所有患者都順利完成肝移植手術，術后腫瘤復發18例，其中2例發生在術后3個月內，16例發生在術后6個月內。

有研究表明腫瘤復發的部位包括骨、肺，由于目前尚無有效的可預防手段，主要是由于圍手術期癌細胞血行播散而形成[13-14]。因此只有早期識別與預測復發情況，才能有效預防復發，延長患者的生存時間[15]。

早期發現和動態監測肝癌患者的血流動力學改變，對于預測預后有重要價值[16]。目前認為肝癌復發是多個病因共同引起的，但其確切病因尚不清[17-18]。肝癌的血流動力學變化是評估治療效果與預后的重要參數之一，其中彩色多普勒超聲檢查能有效判斷肝臟的血供和血流動力學變化狀況，也可顯示肝臟的實質、血管實質，對肝動脈血流的監測具有較高的敏感性、特異性、準確率，可顯示肝內血流分支不規則或扭曲，也能夠對肝動脈、門靜脈進行半定量與定量測定[19-20]。本研究顯示復發組的肝動脈PI與RI值高于未復發組，PSV值低于未復發組(P<0.05)。主要在于復發患者早期出現的同肝細胞腫脹可導致肝靜脈變細，使得肝靜脈血流速度減慢，并且伴隨有狹窄肝內纖維結締組織增加[21]。

本研究Spearman相關系數顯示PI、RI值與肝癌復發呈現顯著正相關性，與PSV呈現顯著負相關性；多因素logistic分析結果顯示PI、RI、PSV為影響肝癌復發的主要因素(P<0.05)。從機制上分析，如果肝移植術后肝動脈收縮期峰值血流速度逐漸下降，肝動脈阻力指數持續增高，可能出現復發情況[21]。而彩色多普勒超聲對血流的監測具有較高的效果，PI、RI、PSV值定量分析可有效預測患者預后[22]。

總之，肝移植治療肝癌在術后容易復發，肝臟超聲血流參數的變化能有效預測術后復發情況。