馬棒狀桿菌所致化膿性腦膜炎1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高 婧， 董春雨， 劉晶瑤

馬棒狀桿菌又名馬紅球菌，是人類條件致病菌。該菌是馬、豬、牛等動(dòng)物致病菌，近年來，有關(guān)馬棒狀桿菌引起感染的報(bào)道增多，大多數(shù)為小兒敗血癥以及免疫功能缺陷人群易感[1]，但其導(dǎo)致的顱內(nèi)感染尚無報(bào)道，本文報(bào)道了1例由馬棒狀桿菌所致化膿性腦膜炎，以進(jìn)一步了解本病臨床特點(diǎn)及生物學(xué)特征。

1 臨床資料

患者，男，40歲，公務(wù)員，因發(fā)熱、頭痛6 d伴發(fā)作性抽搐2 h于2017年1月30日入院。該患于入院前6 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃，伴間斷頭痛，無惡心嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)“克林霉素”、“清開靈”藥物治療4 d后體溫逐漸下降，但仍有間斷發(fā)熱。其間自覺“流涕”明顯，無鼻塞。入院前2 h來我院急診就診過程中出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，頭后仰，四肢僵直，伴舌咬傷及尿失禁，癥狀持續(xù)約2 min后緩解，共發(fā)作1次。為明確診治收入院。既往20 y前因車禍致腦外傷，當(dāng)時(shí)曾有腦脊液鼻漏，后自行緩解，故未行外科治療。此次發(fā)病前1 w再次出現(xiàn)頻繁“流涕”，自覺腦脊液鼻漏再發(fā)。入院時(shí)查體：體溫 38.3 ℃，血壓130/70 mmHg，心率107 次/min，意識(shí)朦朧，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射存在，雙眼球可見自主活動(dòng)，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱。四肢可見自主活動(dòng)，肌張力正常。四肢腱反射對(duì)稱，病理反射未引出。項(xiàng)強(qiáng)二橫指，克氏征陽(yáng)性。入院首次血常規(guī)：白細(xì)胞17.42×109/L、中性粒細(xì)胞占81%，肝功能提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶270 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶95 U/L，堿性磷酸酶196 U/L。腎功、離子、凝血常規(guī)未見異常；梅毒螺旋體抗體、抗HIV抗體均陰性。入院后首次腰椎穿刺結(jié)果：顱壓：220 mmH2O，外觀淡黃混濁，白細(xì)胞4640×106/L，蛋白5454 mg/L，葡萄糖2.59 mol/L，氯化物119.9 mol/L；腦脊液細(xì)胞學(xué)提示中性粒細(xì)胞占80%，淋巴細(xì)胞占16%，單核細(xì)胞占4%；腦脊液培養(yǎng)(68 h)：馬棒狀桿菌(×100 油鏡)(見圖1)。頭部CT：雙側(cè)額葉可見散在點(diǎn)狀低密度影。頭部MRI：雙側(cè)額葉軟化灶伴膠質(zhì)細(xì)胞增生。肺部CT、心電圖及腹部超聲均未見異常。臨床診斷：化膿性腦膜炎(馬棒狀桿菌)。

治療上根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道選用美羅培南(1.0 g，每8 h 1次靜點(diǎn))作為抗生素治療用藥，并且在治療過程中密切觀察患者病情的發(fā)展及腦脊液轉(zhuǎn)歸。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后繼續(xù)靜點(diǎn)美羅培南至19 d。期間復(fù)查兩次腰穿，腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(見表1)。入院治療1 w后復(fù)查血常規(guī)、肝功能各項(xiàng)指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。治療上除給予積極抗感染藥物之外，同時(shí)應(yīng)用脫水降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞、穩(wěn)定細(xì)胞膜等對(duì)癥治療，患者體溫于入院5 d后降至正常，抽搐未再發(fā)作。意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，入院3 d意識(shí)轉(zhuǎn)清，可簡(jiǎn)單回答問話，但反應(yīng)較遲鈍，入院8 d后反應(yīng)遲鈍明顯改善。患者共住院治療19 d，并要求出院回當(dāng)?shù)刂委煛诶^續(xù)靜點(diǎn)美羅培南0.5 m后復(fù)查腰穿，并建議盡快至神經(jīng)外科治療腦脊液鼻漏。出院15 d患者復(fù)查腰穿結(jié)果顯示正常，2 m后電話隨訪患者已恢復(fù)正常工作生活。

圖1 鏡下所見馬棒狀桿菌(×100 油鏡)

2 討 論

2.1 病原學(xué)及流行病學(xué) 馬棒狀桿菌，曾歸屬棒狀桿菌屬。首次發(fā)現(xiàn)于1923 年并命名為馬棒狀桿菌，后經(jīng)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)該菌與棒桿菌屬有較大差異，因此將其歸屬為紅球菌屬，命名為馬紅球菌[2]。馬紅球菌生長(zhǎng)速度較緩慢，在液態(tài)培養(yǎng)基中則為無分枝的短絲狀或棒狀。多形態(tài)性生長(zhǎng)是其特征。不產(chǎn)芽胞、無動(dòng)力，為革蘭陽(yáng)性需氧菌[3]。

馬紅球菌屬紅球菌屬，是一種人畜共患的機(jī)會(huì)致病菌。馬紅球菌普遍存在于自然環(huán)境的土壤中，馬紅球菌病主要在馬駒、豬和山羊中傳播感染[1]。該菌引起人類致病較少見，隨著艾滋病的流行，人類馬紅球菌感染的病例已有報(bào)道，它已成為免疫功能低下，尤其是艾滋病、血液病、腎移植等患者的機(jī)會(huì)性感染病源菌之一[3]。

2.2 常見臨床表現(xiàn) 馬棒狀桿菌感染最普通的病變是慢性化膿性支氣管肺炎和廣泛性肺部膿腫。臨床上常見發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及胸痛。病程經(jīng)過潛隱，常表現(xiàn)為敗血癥、肺炎、扁桃體炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等，其中最多的是敗血癥，其次是局部的化膿性感染、肺炎。患者主要臨床癥狀有發(fā)熱，以中、高熱為主，體溫38～39 ℃，熱型不規(guī)則，可伴有畏寒、乏力、頭痛及全身肌肉酸痛不適等癥狀[4]。

馬棒狀桿菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染很罕見。與一般腦膜炎表現(xiàn)相同，主要有發(fā)熱、頭痛、嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征表現(xiàn)，嚴(yán)重者直接以化膿性腦膜炎起病，累及腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐以及神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，可合并有腦膿腫。本例患者既往20 y前有腦外傷史，當(dāng)時(shí)曾有腦脊液鼻漏未行外科治療。此次發(fā)病前1 w再次出現(xiàn)腦脊液鼻漏，同時(shí)伴有發(fā)熱、咽痛。考慮致病菌感染途徑為通過腦脊液鼻漏逆行致顱內(nèi)感染。

馬棒狀桿菌腦膜炎的腦脊液特點(diǎn)(見表2)：馬棒狀桿菌腦膜炎腦脊液改變與化膿性腦膜炎相似。馬棒狀桿菌腦膜炎腦脊液白細(xì)胞數(shù)在(500～1000)×106以上，腦脊液蛋白定量亦明顯增高，大于1000 mg/L，葡萄糖低于2.5 mmol/L，無化膿性腦膜炎中葡萄糖降低明顯。腦脊液細(xì)胞學(xué)以中性粒細(xì)胞比例增高為主，可見激活淋巴細(xì)胞。

表1 患者治療前后腦脊液理化指標(biāo)對(duì)比

表2 本病例患者腦脊液特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道[5]比較

2.3 診斷與治療 對(duì)于馬棒狀桿菌腦膜炎的診斷是以腦脊液培養(yǎng)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為該菌生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)18～24 h后菌落較小，色素可能還沒有產(chǎn)生，故易漏檢[3]。因此，需要多次留標(biāo)本或延長(zhǎng)時(shí)間才能出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。本病例腦脊液培養(yǎng)時(shí)間為68 h。目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的馬棒狀桿菌顱內(nèi)感染病例很少，大多數(shù)為艾滋病等免疫功能低下患者或醫(yī)院內(nèi)感染[5]。韓國(guó)醫(yī)生Lee等報(bào)道[6]的1例馬棒狀桿菌感染所致腦膿腫，累及大腦半球、小腦、中腦及腦干。治療上，馬棒狀桿菌對(duì)抗生素的抗菌作用敏感性差別較大，不同的地區(qū)有不同的耐藥菌譜。目前尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范。2015年Lee等報(bào)道[6]的1例經(jīng)4次住院最終確診為馬棒狀桿菌腦膜炎伴發(fā)腦膿腫的病例，通過鞘內(nèi)注射萬古霉素和阿米卡星、靜脈注射美羅培南、口服利福平等多種抗生素聯(lián)合治療約0.5 y后達(dá)到臨床治愈。其它幾例報(bào)道抗生素治療時(shí)間均為0.5 y左右。人類馬棒狀桿菌病的治療根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素。可選擇的敏感藥物有環(huán)丙沙星、氧氟沙星、紅霉素、美羅培南、利柰唑胺、萬古霉素和利福平等[2]，聯(lián)合抗菌藥物治療可以產(chǎn)生協(xié)同作用。