高齡高危患者下肢骨科手術(shù)不同麻醉方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響

徐葵 王忠三 何博 羅少恒

高齡患者因行動(dòng)不便，易發(fā)生下肢骨折，但因各器官功能不全，多數(shù)屬于高危患者，合并癥特別是心、肺、腦功能不全，增加了手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，其主要風(fēng)險(xiǎn)往往表現(xiàn)在術(shù)后恢復(fù)不良，出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后麻醉并發(fā)癥或死亡。故術(shù)前評(píng)估和麻醉方式的選擇至關(guān)重要，目前臨床上對(duì)于此類(lèi)高危高齡患者下肢骨科手術(shù)多推薦采用神經(jīng)阻滯麻醉，我們對(duì)該類(lèi)患者兩種麻醉方式下術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月～2018年4月105例ASAⅢ～Ⅳ，年齡75 歲以上行下肢骨科手術(shù)的老年患者，全麻61 例，神經(jīng)阻滯麻醉44 例，其中75～79 歲55 例，80～84 歲32 例，85～89 歲15 例，90歲以上3 例。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42 例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)13 例，PFNA 術(shù)34 例，脛骨平臺(tái)手術(shù)7 例，足或踝手術(shù)9 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 高齡高危手術(shù)患者必須進(jìn)行嚴(yán)格的麻醉術(shù)前評(píng)估，根據(jù)《中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)患者心、肺、腦、腎、肝、內(nèi)分泌等功能進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)組織全院討論，判斷手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并獲得醫(yī)療工作部授權(quán)后制定麻醉方案，具體評(píng)估情況見(jiàn)表1。

表1 高齡高危下肢骨科手術(shù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)前合并癥改善時(shí)間（n）

1.2.2 麻醉方式 ①全麻：用于術(shù)前無(wú)嚴(yán)重呼吸道感染，無(wú)腦梗死病史，合并癥少于4 種的患者。方法：丙泊酚+瑞芬太尼靜脈泵注+七氟烷吸入，靜吸復(fù)合麻醉。②神經(jīng)阻滯麻醉：用于術(shù)前有難以糾正的呼吸道感染，腦梗死及合并癥多于4 種以上的患者。麻醉方法根據(jù)手術(shù)部位選擇：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用腰叢+骶叢阻滯；PFNA 術(shù)采用腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯；膝關(guān)節(jié)置換、脛骨平臺(tái)、足及踝關(guān)節(jié)手術(shù)采用股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯。輔助麻醉：右美托咪定200μg+生理鹽水48ml 靜脈泵注。③高危高齡不同下肢骨科手術(shù)患者采用的麻醉方式見(jiàn)表2。

表2 兩種麻醉方式下不同術(shù)式患者人數(shù)分布（n）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用計(jì)數(shù)百分?jǐn)?shù)法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 有顯著差異性。

2 結(jié)果

兩種麻醉方式下全麻患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于神經(jīng)阻滯麻醉組，且與術(shù)前是否進(jìn)行合并癥的改善治療有較大關(guān)系，調(diào)整時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率越低，見(jiàn)表3。其中3 例死亡病例均為術(shù)前拒絕合并癥的治療調(diào)整。

全麻組術(shù)后肺栓塞、ARDS、肺水腫、腦梗死、術(shù)后譫妄、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于神經(jīng)阻滯組；神經(jīng)阻滯組術(shù)后心衰、肝、腎功衰竭發(fā)生率高于全麻組，見(jiàn)表4。

表3 術(shù)前合并癥治療調(diào)整周期與術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

表4 兩種麻醉方式下術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

對(duì)于高齡伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)患者擇期手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直是個(gè)難題，從手術(shù)角度越早進(jìn)行手術(shù)效果越好；從麻醉角度術(shù)前患者病情越穩(wěn)定越安全。我們認(rèn)為術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行評(píng)估，合理處理并發(fā)癥，維持病情穩(wěn)定，并選擇合適的麻醉方式是手術(shù)安全和手術(shù)效果的重要保證。

從觀察結(jié)果來(lái)看，無(wú)論是全麻還是外周神經(jīng)阻滯麻醉，其安全性是相對(duì)的。如果接受全身麻醉，對(duì)患者的心肺功能要求高[1]，按照《中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)》[2]要求，需要在術(shù)前調(diào)整的時(shí)間一般大于2 周，往往因此錯(cuò)過(guò)手術(shù)治療的黃金時(shí)間，也是造成手術(shù)醫(yī)生、患者家屬和麻醉醫(yī)師矛盾的主要原因。近幾年外周神經(jīng)阻滯麻醉興起，臨床應(yīng)用多有報(bào)道[3～5]。其優(yōu)勢(shì)在于外周神經(jīng)阻滯的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的范圍較局限[6]，對(duì)全身干擾小，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)前多個(gè)合并癥只需調(diào)整好血壓、血糖、肝腎功能基本正常，無(wú)需全部調(diào)整達(dá)標(biāo)即可實(shí)施，術(shù)前調(diào)整期顯著縮短。但從觀察結(jié)果來(lái)看，外周神經(jīng)阻滯麻醉也有其缺點(diǎn)，在高齡患者下肢骨折內(nèi)固定術(shù)中無(wú)論是腰叢、骶叢、坐骨神經(jīng)阻滯，一次性局部麻醉藥物使用劑量相對(duì)較大，常用羅哌卡因，其作用時(shí)間長(zhǎng)，代謝緩慢，主要靠肝腎來(lái)代謝[7]，加重了高齡患者的肝、腎臟器負(fù)擔(dān)，術(shù)后可能發(fā)生急性肝腎功能衰竭。肝腎功能衰竭又會(huì)加重心肺腦功能的損害，形成惡性循環(huán)，甚至出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥。最典型的3 例外周神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患者，術(shù)前雖然進(jìn)行了細(xì)致的術(shù)前訪(fǎng)視，制定了改善合并癥治療方案，但家屬堅(jiān)決要求盡快手術(shù)，拒絕執(zhí)行麻醉醫(yī)師擬定的治療方案并簽署知情同意書(shū)，3 例患者雖然都選擇了神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后均產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，其中1 例死亡。所以高齡患者圍術(shù)期內(nèi)的安全性是相對(duì)的，沒(méi)有一種絕對(duì)安全的麻醉方法，每種麻醉方法均有適應(yīng)證和禁忌證，每種麻醉藥均有其優(yōu)缺點(diǎn)，只有術(shù)前盡量處理好合并癥，選擇相對(duì)合理的麻醉方法和麻醉藥品才是正確的麻醉方式。另外，面對(duì)高齡的急難危重患者的手術(shù)時(shí)，需要多學(xué)科參與，共同權(quán)衡手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，形成較為權(quán)威性的結(jié)論，從而最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高此類(lèi)手術(shù)麻醉的安全性。

高危高齡患者下肢骨科手術(shù)采用神經(jīng)阻滯麻醉效果較好，但也有可能出現(xiàn)術(shù)后心衰、肝腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，不能視為最適合的麻醉方式而通用。強(qiáng)調(diào)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提前處理合并癥，再根據(jù)病情選擇合適的麻醉方式是降低高危高齡患者下肢骨折術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。