根除HP降低老年PCI術后上消化道出血患者再出血風險的分析

劉倩 黃秀強 丁釙

隨著人們就醫意識和醫療水平的提高，接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者越來越多。術后支架內血栓形成會造成再次心肌梗死，嚴重威脅患者的生命安全。血小板活化、聚集是動脈血栓形成的重要因素[1]。因此，合理抗血小板治療，預防支架內血栓形成是術后治療的重要方面[2]。然而抗血小板藥物的應用在降低支架內血栓形成的同時增加了出血風險[3]，尤其反復出現消化道出血的患者，往往病情嚴重，需要暫停抗血小板治療、輸血等，會造成心臟缺血事件（MACE）的發生。預防消化道出血，避免暫停抗血小板治療對PCI 術后治療至關重要。因此，本研究對根除幽門螺旋桿菌（HP）感染降低PCI 術后消化道出血患者再出血風險的效果進行分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月～2018年3月收治的PCI 術后消化道出血經治療1 周后停止出血，同時HP 檢測陽性的患者231 例，其中男102例，女129 例，平均年齡（64.5±10.1）歲，高血壓89例，糖尿病59 例，LVEF（57.1±11.4）%。本研究經醫學倫理委員會批準，患者知情同意后，隨機分為A、B、C 3 組，每組77 例，A 組抗HP 治療，男31 例，女46 例；B 組長期抑酸治療，男28 例，女49 例；C組為對照組，男43 例，女34 例。3 組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除既往有上消化道出血、消化道潰瘍病史患者。

1.2 方法 3 組患者均給予雙聯抗血小板治療，阿司匹林腸溶片100mg，1 次/d，硫酸氫氯吡格雷75mg，1 次/d。A 組給予根除HP 治療，根除方法：口服14天泮托拉唑+阿莫西林+克拉霉素+復方鋁酸鉍，治療后1 個月復查14C-尿素呼氣試驗，全部患者根除治療均成功。B 組僅給予長期口服PPI 治療，泮托拉唑40mg，1 次/d。C 組僅給予長期雙聯抗血小板治療。B、C 兩組不給予抗HP 治療。再出血確診方法：檢查血紅蛋白；便潛血；胃鏡檢查發現噴血，滲血，病灶呈褐色基底，粘連血塊、血痂，隆起小血管。所有患者隨訪12 個月。

1.3 觀察指標 ①治療后HP 再感染情況、ADP 誘導的血小板聚集率；②消化道再出血，惡心、反酸、腹痛等消化道癥狀；③MACE 發生情況，如心肌壞死標志物升高、心肌再梗死、心絞痛等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5 軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組再出血和消化道癥狀比較 A 組和B、C 組比較，再出血率和消化道癥狀發生率最低，差異有統計學意義（P＜0.05）。B 組和C 組比較，再出血率和消化道癥狀發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。A 組再出血患者中有1 例復查14C-尿素呼氣試驗陽性。

2.2 3組ADP 誘導的血小板聚集率比較 各組治療后與治療前相比血小板聚集率降低，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后3 組患者血小板聚集率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 3組MACE 發生率比較 A 組與B 組心肌標志物升高發生率差異有統計學意義（P＜0.05），3 組再梗死和心絞痛發生率差異無統計學意義（P＞0.05），B 組和C 組MACE 發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 3 組再出血和消化道癥狀比較[n（%）]

表2 3組患者治療前和隨訪期間血小板聚集率比較（±s，%）

表2 3組患者治療前和隨訪期間血小板聚集率比較（±s，%）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 治療前 1 個月 3 個月 6 個月 12 個月A 組 41.51±9.40 38.64±7.72* 40.18±8.15* 36.67±8.14* 39.52±7.79*B 組 41.75±9.11 39.11±7.90* 41.51±8.54* 36.74±7.93* 40.26±7.95*C 組 42.44±8.71 38.84±8.18* 40.37±8.35* 37.61±8.14* 39.80±7.65*

表3 3 組MACE 發生率比較[n（%）]

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化繼發斑塊內出血、斑塊破裂及局部血栓形成造成MACE。血小板活化參與動脈粥樣硬化的形成和發展[4]。阿司匹林可抑制動脈粥樣硬化的發展。氯吡格雷可改變斑塊組成成分，減少斑塊內巨噬細胞及脂質、平滑肌細胞增加，以降低斑塊破裂的風險，從而減少血栓形成[5]。研究顯示，雙聯阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療，能夠減少MACE[6]。PCI 術后多雙聯抗血小板治療，然而，雙聯口服抗血小板藥物造成消化道出血的發生率升高。阿司匹林抑制COX-1 和COX-2 活性，導致前列腺素（PG）生成減少[7]，PG 生成減少會引起消化道黏膜損傷，此外阿司匹林可直接作用于胃黏膜磷脂層，破壞其疏水保護屏障。ADP 受體拮抗劑可加重HP 感染和非甾體類消炎藥（NSAIDs）等導致的消化道粘膜損傷，還可抑制血小板釋放的血管內皮生長因子及血小板衍生生長因子，阻礙潰瘍愈合和新生血管形成[8]。

據報道，全世界HP 感染率約為60%，隨著年齡的增加而增加，長期口服NSAIDs 的人群HP 感染率最高可達63%[9]。HP 感染患者口服阿司匹林及氯吡格雷消化道出血風險明顯增加，其機制可能是HP 分泌尿素酶分解尿素產生氨氣，在HP 周圍形成中性環境，使得胃酸無法殺死該細菌，HP 利用其鞭毛穿過黏液，引發持久免疫反應，最終引起胃粘膜慢性炎癥。根除HP 有助于胃粘膜修復，減少抗血小板治療造成胃粘膜損傷，減少消化道出血[10]。研究顯示，應用PPI 能夠防治上消化道出血，對血小板聚集率無影響，也不增加MACE 發生率，說明PPI的使用不影響抗血小板藥物的療效[11]。泮托拉唑對細胞色素P450 的影響不大，因此對氯吡格雷的抗血小板作用影響較小[12]。本研究顯示，根除HP感染后，再次出現上消化道出血的患者明顯減少，經根除HP 治療后再出血的患者中，部分患者出現HP 再感染，說明HP 感染可能是PCI 術后接受雙聯抗血小板治療患者出現上消化道出血的重要因素，但此觀點需要進一步探討。存在HP 感染的患者單純抑酸治療不能降低再次出血的風險，但能減少消化道癥狀的出現。3 組患者的血小板聚集率差異無統計學意義。根除HP 后MACE 發生明顯減少，可能與B、C 組患者再出血后輸血及停服抗血小板藥物有關。