慢性腎臟病患者血液透析前焦慮、抑郁狀況及其對生命質量的影響

傅婷婷 章兵

慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）是臨床上較為常見的慢性疾患，主要由各種原發性或繼發性病因引起的腎功能呈進行性損害達3 個月以上而出現的一系列臨床癥狀及代謝功能障礙的臨床綜合征[1]。血液透析治療是CKD 患者最重要的替代療法，據統計，全球近150 萬CKD 患者需要行血液透析治療，并呈逐年遞增趨勢[2]。對于長期維持性血液透析的患者，由于疾病的治療周期長、治療難度大，且受疾病本身和并發癥的影響[3]，全球有近7.15%的CKD 患者存在嚴重程度不同的焦慮和抑郁等心理障礙[4]。長期的心理障礙會加劇患者病情，不利于患者的治療及康復，也影響血液透析工作的開展及透析的質量[5]。因此關注血液透析患者心理健康狀況格外重要。本研究主要針對行血液透析治療的慢性腎臟病患者，探討其血液透析前的焦慮、抑郁和生命質量現狀，并分析焦慮、抑郁對生命質量不同方面的影響，為血液透析前系統的心理狀況評估提供借鑒，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣方法，選取2016年1月～2018年9月在我院腎臟內科及血液凈化中心行血液透析治療的符合CKD 診斷標準的234 例患者進行調查。納入標準：①符合CKD 臨床診斷標準且符合血液透析治療指征；②年齡≥18 周歲；③教育程度小學及以上，能夠閱讀和理解問卷；④簽署知情同意書，自愿參與本調查。排除標準：①血液透析前心肺功能較差，不能耐受調查；②血液透析前經檢查，不符合血液透析適應證，轉至其他專科診治；③多次行血液透析治療。根據觀測數至少是變量數目10 倍的要求[6]，本研究共納入年齡、性別等10 個變量，因此樣本量至少為100 例。本研究實際發放240 份問卷，6 例完善血液透析前檢查后，明確為其他系統疾病轉至其他專科治療，予以排除，共回收有效問卷234 份，有效率為 97.5%。

1.2 研究方法 ①一般資料調查表，該調查表由調查者自行研究設計，其內容有一般人口學資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作狀態等；臨床資料，包括體質指數（body mass index，BMI）、有無合并癥（2 型糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、尿路結石）。②患者健康問卷9 項（Patient Health Questionnaire，PHQ-9），是源于精神病學診斷標準（DSM-IV）而進行修訂的抑郁篩查量表。內容共9個項目，每個項目按嚴重程度劃分，每項0～3 分，總分為27 分。嚴重程度劃分：無抑郁（0～4 分）、輕度（5～9 分）、中度（10～14 分）、中重度（15～19 分）、重度（20 分及以上）。廣泛性抑郁障礙為抑郁障礙的常見類型，本研究以10 分為該型抑郁障礙篩查的界值[7]。本量表在國內多數綜合性醫院及門診的患者中具有較高可信度[8]。本研究中的Cronbach α 系數為0.925。③廣泛性焦慮問卷（Generalized Anxiety Disorder 7-item scale，GAD-7），是PHQ 的一個重要組成部分，用于進行廣泛性焦慮篩查及癥狀嚴重程度評估。內容有7 個項目，每項為0～3 分，總分為21 分。嚴重程度劃分：無癥狀（0～4 分）、輕度（5～9分）、中度（10～14 分）、重度（15 分及以上）。廣泛性焦慮障礙為焦慮障礙最常見的類型之一，本研究以10 分為該型焦慮障礙篩查的界值[9]。該量表信度和效度在我國綜合醫院心理科人群被驗證[10]。本研究中 Cronbach α 系數為0.867。④健康調查簡表12 條中文版（12 item Short-Form Health Survey，SF-12），本量表是源于 SF-36 經精簡而成，包含軀體健康總評分（Physical Component Summary，PCS）和心理健康總評分（Mental Component Summary，MCS），PCS和MCS 根據SF-12 量表使用說明工具的標準算法進行測算[11]。該量表的信度和效度已在我國普通人群得到驗證[12]。⑤資料收集，由經過培訓的調查員在患者入院48h 內完成調查。調查前先解釋調查的意義，獲取患者的知情同意。所填寫問卷采用統一指導語，所有問卷當場收回，如有遺漏，現場補齊。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。正態分布的資料采用±s描述，不符合正態分布的資料采用中位數和四分位間距描述；單因素分析采用t檢驗法、單因素方差分析法、Mann-Whitney U 檢驗法、KruskalWallis H 檢驗法；相關分析采用Spearman 法；血液透析前患者生命質量影響因素采用多元線性回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入234 例研究對象，研究對象的一般人口社會學資料和臨床資料見表1。

表1 234 例血液透析患者一般資料

2.2 血液透析患者透析前的焦慮癥狀得分 血液透析患者透析前GAD-7 得分的中位數為4 分，四分位間距為5 分；其中無焦慮癥狀129 例，占55.1%；輕度焦慮癥狀62 例，占 26.5%；中度焦慮癥狀36例，占15.4%；重度焦慮癥狀7 例，占3.0%。以10分為篩查的界值，廣泛性焦慮障礙檢出率為18.4%（43/234）。

2.3 血液透析患者透析前的抑郁癥狀得分 血液透析患者透析前PHQ-9 得分的中位數為7 分，四分位間距為9 分；其中無抑郁癥狀94 例，占 40.2%；輕度抑郁癥狀62 例，占26.5%；中度抑郁癥狀57 例，占24.4%；中重度抑郁癥狀9 例，占3.8%；重度抑郁癥狀12 例，占5.1%。以10 分為篩查的界值，廣泛性抑郁障礙檢出率為33.3%（78/234）。其中女性抑郁152 例，抑郁發生率為80.49%。

2.4 血液透析患者透析前生命質量得分及其單因素分析 血液透析患者透析前PCS 得分為（42.36± 9.28）分，MCS 得分為（45.41±8.42）分。單因素分析顯示：有無合并癥、BMI 對患者的軀體生命質量有影響（P＜0.05），見表2；相關性分析顯示，透析前患者GAD-7 得分僅與心理健康呈負相關（r= -0.464，P＜0.01），透析前患者PHQ-9 得分與軀體健康、心理健康得分均呈負相關（r=-0.342，P＜0.05；r=-0.623，P＜0.01），見表3。

表2 234 例行血液透析患者透析前軀體生命質量、心理生命質量的單因素分析（分，±s）

表2 234 例行血液透析患者透析前軀體生命質量、心理生命質量的單因素分析（分，±s）

注：a 為t 值；b 為F 值；c 為χ2 值；d 為Z 值

項目 例數 軀體生命質量 心理生命質量PCS 統計量 P MCS 統計量 P性別 男 45 43.26±9.12 -0.526a 0.210 49.95±7.32 -1.485d 0.124女 189 45.23±8.34 44.47±11.12年齡（歲） ≤44 219 51.30±8.42 0.436b 0.525 47.08±10.66 4.233d 0.065 45～59 11 41.55±8.24 48.56±9.58≥60 4 41.12±11.12 53.23±3.94文化程度 高中以下 30 41.05±9.73 0.903b 0.488 51.58±9.91 0.235c 0.785高中及以上 204 53.26±8.72 43.84±10.32婚姻狀況 已婚 160 45.69±7.36 1.522c 0.543 42.19±11.89 0.119c 0.541單身 74 41.90±11.02 48.54±9.67合并癥 有 104 41.10±9.52 -3.747a 0.001 46.92±9.11 -0.612d 0.421無 130 48.61±7.88 44.10±11.43體質指數（kg/m2） ＜25 159 45.85±7.64 2.812a 0.03 43.65±7.56 0.456c 0.355≥25 75 41.02±11.35 44.61±9.14疾病預后認知 不了解 67 43.22±7.12 0.754c 0.091 47.66±10.36 1.106c 0.243基本了解 167 48.43±9.65 44.24±7.88工作狀態 在職 179 45.16±8.44 1.682c 0.801 44.15±11.02 1.342c 0.185待業或退休 33 43.16±9.18 45.11±8.42其他 22 42.36±10.02 46.66±7.69

表3 234 例行血液透析患者透析前PHQ-9、GAD-7 得分與生命質量的相關性分析（r）

2.5 血液透析患者透析前生命質量的多因素分析 分別以血液透析前患者軀體生命質量、心理生命質量為因變量，單因素分析后有影響的變量（有無合并癥、BMI）、經相關性分析后有意義的變量（抑郁癥狀得分、焦慮癥狀得分）為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，有無合并癥、BMI、抑郁癥狀得分是軀體生命質量的影響因素，可解釋總變異的19.6%（P＜0.05），見表4；抑郁癥狀得分、焦慮癥狀得分是心理健康的影響因素，可解釋總變異的50.4%（P＜0.05），見表5。

表4 患者透析前軀體生命質量多元線性回歸分析

表5 患者透析前心理生命質量多元線性回歸分析

3 討論

CKD 是臨床上常見的慢性病，為目前全球重要的公共衛生問題之一，其特點為發現率低、發病率高、病死率高、治療費用高等[13]。當個體生病時不可避免地會產生負性情緒[14]，有研究發現，約1/5 的終末期腎病患者可能會合并抑郁癥，進一步說明CKD與抑郁癥關系極為密切[15]。周安琪等[16]調查發現，維持性血液透析患者出現心理疾患所占比例最高達85.0%，其中，抑郁癥的發生率為74.5%。維持性血液透析患者抑郁癥的發病因素可能包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度及疾病了解程度等[17]。而本研究單因素分析結果顯示，僅合并癥、BMI 對患者的軀體生命質量有影響，原因可能有以下幾方面：①盡管隨著新的醫學模式（生物-心理-社會模式）的關注越來越多，心理因素、社會因素與軀體疾病的關系逐步改變人們的認識，但對焦慮、抑郁等心理問題仍比較敏感，不愿接受精神障礙的現實，可能會對調查結果有所影響；②相較于國外，血液透析技術在我國仍處于發展階段，了解并愿意接受血液透析的人群仍為少數，尋求血液透析治療CKD 的患者，其心理狀況可能有所差異，本身的不確定感可能會對患者在PHQ-9、GAD-7 各癥狀條目的嚴重程度得分有所不同。本研究提示，女性患者抑郁發生率為80.4%，與吳雙莉等[18]的研究結果基本一致。可能為女性易受消極情緒影響，常常承擔家務及教育孩子的任務，又將孩子成長中的壓力加于自身，同時職場中女性還易遭遇社會的不平等對待；而男性雖長期處于壓力下，受故有思想影響，多會隱藏自身的心理問題，這就使得調查結果可能會失真。此外肥胖的患者常合并相關的心理、生理問題，導致該人群的生命質量受損。本研究中，血液透析前人群的生命質量得分均低于相關研究中的一般人群均分[11]。

總之，CKD 患者血液透析前抑郁障礙、焦慮障礙發生率較高，影響患者軀體和心理生命質量。在血液透析前，應當充分發揮心理評估的作用，適當運用相關篩查工具和診斷工具，及時發現高危人群并進行藥物或血液透析前心理社會干預，從而增強血液透析患者對運動、飲食、隨訪的依從性，優化疾病結局，最終提高其生命質量。本研究樣本量較小，且對抑郁障礙、焦慮障礙僅為篩查。針對基于我國社會人口學的血液透析前患者的心理特點，未來可運用相關的診斷工具進一步明確。此外，本研究僅為橫斷面研究，后續可開展縱向追蹤血液透析患者血液透析前后抑郁障礙、焦慮障礙和生命質量的變化規律，探究焦慮障礙和抑郁障礙不同類型、不同嚴重程度與結局的關系，為進一步開展血液透析心理篩查和干預提供有力證據。