“二孩”政策下剖宮產指征變化分析

方芳 陳培芳 陳靜 劉姍姍

江蘇省于2016年3月30日通過《江蘇省人民代表大會常務委員會關于修改＜江蘇省人口與計劃生育條例＞的決定》，標志著全省全面放開“二孩”政策。“二孩”政策的實施，根本上是國家對人口政策及其產生的人口經濟宏利有了明確的認識和目標，同時對于婦產科也帶來了新的變化。生育意愿的釋放，對產科臨床工作提出了更高、更新的要求。本研究通過對我院在江蘇省“二孩”政策實施前后相關產科數據進行比較，分析“二孩”政策下剖宮產指征的變化趨勢，探討臨床產科如何更好地服務孕產婦。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年9月～2018年5月在我院分娩的產婦共計5 016 例，收集產婦的相關信息進行統計。分組標準：按照江蘇省“二孩”政策全面實施時間分為實施前組（1 937 例）和實施后組 （3 079 例）。

1.2 研究方法 回顧性分析“二孩”政策實施前后產婦年齡分布情況、剖宮產率及剖宮產指征的構成變化。我院的主要剖宮產指征為：①疤痕子宮：既往有剖宮產史或肌瘤、腺肌瘤剔除史者；②胎位異常：包括橫位、臀位；③產程異常：包括在分娩過程中出現持續性枕橫位、持續性枕后位等導致產程進展異常、活躍期停滯、原發性宮縮乏力等；④胎兒窘迫：胎心率異常、羊水污染；⑤巨大兒：根據臨床估計及超聲提示胎兒體重≥4 000g；⑥羊水異常：包括羊水過多，即產前超聲檢查羊水指數≥25cm 或產后羊水總量＞2 000ml；羊水過少，即產前超聲檢查羊水指數≤5cm 或產后羊水總量＜300ml；⑦雙胎妊娠；⑧妊娠期高血壓疾?。簠⒄盏? 版《婦產科學》[1]的診斷標準；⑨前置胎盤：產前多次超聲提示胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部；⑩產間發熱；妊娠合并癥，包括妊娠合并糖尿病、妊娠合并肝腎功能疾病、妊娠合并甲狀腺疾病等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對相關數據進行統計和分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡及分娩方式

2.1.1 年齡 5 016 例產婦平均年齡（28.08±4.25）歲，高齡產婦（≥35 歲）423 例，占8.43%，其中實施前組平均年齡（27.67±4.30）歲，高齡產婦153 例（7.90%）；實施后組平均年齡（29.33±4.20）歲，高齡產婦270 例（8.77%）。選擇KS 正態檢驗分別對政策實施前后的產婦年齡進行正態性檢驗，結果不符合正態性檢驗，因此選擇非參數檢驗方法，計算得出Z=-7.511，P＜0.001，政策實施前后的分娩年齡有顯著統計學差異。

將政策實施前后的產婦按年齡分為＜20 歲、21～25 歲、26～30 歲、31～35 歲、36～40 歲 及＞40 歲6個年齡段，通過秩和檢驗比較，政策實施前后差異有統計學意義（Z=-7.305，P＜0.05），說明政策實施后產婦年齡分布范圍增大，見表1。

表1 政策實施前后產婦年齡結構的變化[n（%）]

2.1.2 經產婦與初產婦 政策實施前初產婦1 239例(占63.96%)，經產婦698 例（占36.04%），政策實施后初產婦1 477 例(占47.97%)，經產婦1 602 例（占52.03%），政策實施前后經產婦占比比較，差異有統計學意義（χ2=122.517，P＜0.001）。

2.1.3 分娩方式 對政策實施前后的剖宮產率進行分析，政策實施前剖宮產率為39.18%，政策實施后剖宮產率為37.84%，政策實施前后剖宮產率比較，差異無統計學意義（P=0.339）。進一步對初產婦和經產婦在政策實施前后的分娩方式分別進行比較，政策實施后兩者的剖宮產率均低于政策實施前，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 政策實施前后分娩方式比較[n（%）]

2.2 剖宮產指征變化 根據臨床登記的剖宮產指征，按照頻率排序，取前11 種指征分別對政策實施前后占比進行卡方檢驗，見表3。

表3 政策實施前后剖宮產指征分析[n（%）]

從表3中可以看出，我院在江蘇省“二孩”政策全面實施后，剖宮產指征的構成方面沒有明顯的變化，但是在各指征的構成比上則出現了結構性的變化，其中疤痕子宮作為我院剖宮產指征中的首位因素占比出現了進一步上升，而且政策實施前后的差異具有統計學意義（P＜0.05）；政策實施后，產程異常、巨大兒及羊水異常占比下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；胎位異常、胎兒窘迫占比較政策實施前有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）；雙胎妊娠、妊娠期高血壓及前置胎盤占比政策實施前后無明顯變化（P＞0.05）；產間發熱及妊娠合并癥較政策實施前有所上升，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜合來看，我院的分娩人群在政策實施后呈現的特點為：經產婦占比明顯增加；經產婦剖宮產率略有降低，初產婦陰道分娩占比有所增加。剖宮產指征出現結構性改變，其中疤痕子宮占比上升明顯；以產程異常、巨大兒及羊水異常為指征的剖宮產率下降。

3 討論

全面“二孩”政策的實施，給產科工作帶來了一定的影響，如何在新政策的影響下提高產科質量，保障母嬰安全，給產科工作者帶來新的挑戰。

本研究顯示，生育政策調整后，經產婦占比較政策實施前明顯增多，而且產婦平均年齡較前增加，高齡產婦占比上升。另外，從產婦年齡段分布可以看出，生育人群的年齡出現了較為明顯的偏移，26～30 歲產婦占比更多，同時31～35 歲產婦占比也明顯增加，這也提示妊娠人群的平均年齡較之前明顯增大。隨著我國全面二孩政策的開放，生育意愿釋放，而要求借助輔助生殖完成二孩生育的高齡婦女（＞35 歲）越來越多[2]。隨著年齡的增加，產婦發生妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、早產、低體重兒風險增加[3]，也增加了胎兒染色體異常及胎兒畸形的發生率[4～6]。

我國剖宮產率在上世紀80年代以后快速上升，據2014年全國統計數據顯示，我國平均剖宮產率已達54.472%，其中部分地區甚至高達71.588%[7]。隨著“二孩”政策的全面放開，許多70 后、80 后的夫婦開始孕育二孩，這部分人群初次分娩時正處在剖宮產率較高時期，受獨生子女政策的影響，不愿意承擔分娩時的痛苦，以剖宮產分娩來規避產時的風險，部分家庭受封建迷信觀念的影響，選擇良辰吉日剖宮產分娩，使得剖宮產的人群增加。李潔等[8]統計2014年江蘇省40 家醫院平均剖宮產率為48.8%，無醫學指征剖宮產率12.8%。剖宮產指征中以妊娠合并癥及并發癥為首要原因，但疤痕子宮逐漸成為剖宮產的重要原因。本研究中政策實施前后，剖宮產指征中的疤痕子宮均為首位因素。政策調整后，剖宮產后再次妊娠的人群進一步增加，再次妊娠的風險不容忽視，不但增加子宮破裂、妊娠期高血壓、盆腔粘連、早產、胎兒生長受限、胎膜早破的相關風險，還增加了胎盤植入、前置胎盤的風險，尤其是兇險性前置胎盤，危及母嬰安全[9]。疤痕子宮再次剖宮產，由于手術難度增加，手術時間及住院時間均延長，產后出血、胎盤植入及盆腔粘連的風險均高于初產剖宮產者[10]。近年剖宮產后再次妊娠陰道分娩的研究逐漸增多，對于曾有一次子宮下段剖宮手術史的孕婦，產前對母兒評估，無試產禁忌證者，應給予試產機會[11]。有報道，對于前次行子宮下段剖宮產，術后疤痕恢復良好的婦女再次妊娠，陰道試產的成功率可達75%～85%[12]。但分娩前仍需要仔細評估，同時還需要有強大的技術團隊，產程中嚴密的母胎監護、嚴格的產程管理、迅速應對突發情況及新生兒復蘇搶救的能力及條件[13]。

政策調整后，產程異常作為剖宮產指征的比例下降，這與我院采用了新產程標準[14]管理產程有一定關系，使得產婦得到充分試產，減少了人為干預，提高了陰道分娩率。鄭媛媛等[15]研究認為新產程標準實施后，因產程時限異常所致的剖宮產明顯減少。

我院剖宮產率的下降，尤其是初產婦剖宮產率的下降，雖然目前數據比較尚無統計學意義，但這種趨勢的出現更多提示了“二孩”政策實施后分娩狀況的一種走向。分析原因有以下幾個方面：首先我院通過開設孕婦學校、網絡宣傳普及分娩相關的知識，使孕產婦不僅能充分認識到分娩的自然生理屬性，更能認同剖宮產僅僅是針對難產及高危妊娠情況下搶救母嬰生命的臨床診療手段，同時讓醫患雙方對手術風險能有對等的認知。其次，積極開展分娩鎮痛，減少產婦分娩痛苦，實施陪伴分娩及導樂分娩，更為人性化地疏導孕產婦的緊張情緒。重視圍產期保健，指導孕產婦合理、健康飲食，注意勞逸結合，從而減少妊娠期糖尿病及巨大兒發生的風險。再者，部分有“二孩”生育意愿的家庭已經從優生優育的角度對首胎妊娠和分娩進行了相對科學的規劃，愿意接受陰道分娩。

綜上所述，在新政策影響下，應注意剖宮產指征的變化，提高產科質量，保障母嬰安全，可將二孩的備孕、孕期自我管理、二孩與一孩的銜接等內容加入孕婦學校的授課內容。降低初產的剖宮產率，嚴格掌握剖宮產指征，加強陰道助產技術，逐步開展剖宮產術后再次妊娠陰道分娩，將剖宮產率控制在科學、合理的范圍。