完全腹膜外腔鏡手術與開放手術治療腹股溝疝臨床療效的Meta分析

范永保 鐘杭伸 黃來鴻 蔡繁 張偉東

腹股溝疝是臨床較為常見的外科疾病，患者在發病早期往往癥狀不明顯，僅表現為腹股溝區的可復性包塊，而患者前來就診大多因為疝已出現嵌頓、腸管穿孔、壞死，嚴重者甚至危及生命[1]。手術修補是臨床治療腹股溝疝的有效方法，目前有傳統手術和腔鏡手術兩種[1，2]，二者就療效上目前仍缺乏更全面的系統評價[2，3]。近年來腔鏡手術應用越來越廣泛，新的隨機對照研究不斷出現[4～7]，為開展相關系統評價提供了較好基礎。本研究意在采用循證醫學理論及方法，評價完全腹膜外疝修補腔鏡與開放術式的安全性及有效性，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 檢索策略 搜索所有的RCT，在CMB、EMbase、Cochrane 圖書館數據庫中檢索并收集關于完全腹膜外腹腔鏡及開放疝修補術治療腹股溝疝臨床療效的相關研究原始文獻，檢索詞包括totally extraperitoneal，TEP，tension-free hernioplasty，inguinal hernia 等；在中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中檢索相關文獻，檢索詞包括完全腹膜外疝修補術、無張力疝修補術、腹股溝疝等。檢索時間為從建庫至2018年6月1日。在檢索數據庫的基礎上對參考文獻進行手工檢索。

1.2 資料提取與質量評價 文獻的檢索及篩選由2名評價員分別獨立完成，質量評價采用獨立選擇RCTs 進行，并根據設計表格提取資料。按照隨機原則、分配隱藏、盲法、退出或隨訪情況。

1.3 統計學方法 應用RevMan5.3 軟件進行Meta 分析；二分類變量采用比值比（OR）及其95%CI 表示，連續性變量采用均數差（MD）及其95%CI 表示，各研究的統計學異質性采用卡方檢驗分析，同質性好的研究（P＞0.05，I2＜50%）采用固定效應模型法進行分析；如有異質性可先分析異質性來源，若各研究間明顯臨床異質性，可采用隨機效應模型合并分析，并謹慎解釋結果；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 經過文獻檢索和質量評價，最終獲得符合納入標準的文獻11 篇[4～14]，共926 例，其中TEP 組481 例，對照組445 例；納入中文文獻7 篇[4，5，8～11，14]，英文文獻4 篇[6，7，12，13]。檢索篩選過程見圖1，納入文獻病例基本特征見表1。

圖1 文獻檢索及篩選流程

表1 納入研究一般特征

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 術后美容效果 4 篇文獻對切口長度進行了評估，結果顯示各研究間異質性明顯（P=0.00001，I2=99%），故采用隨機效應模型，Meta 分析結果顯示TEP 組切口長度[MD=-2.17，95%CI（-3.02，-1.32），P＜0.05]明顯小于對照組，美容效果較開放組好，見圖2、8。

2.2.2 術中出血量 6 篇文獻比較了二者術中出血量情況，結果顯示研究間異質性明顯（P=0.00001，I2=97%），故采用隨機效應模型，Meta 分析結果顯示TEP 組手術失血量明顯低于對照組[MD=-3.68，95%CI（-6.32，-1.04），P＜0.05]，見圖3、9。

2.2.3 術后疼痛評分 6 個文獻評估了術后患者疼痛情況，提供了術后48h 疼痛數據。異質性檢驗發現研究異質性明顯（P=0.0001，I2=98%），采用隨機效應模型分析，結果顯示TEP 組術后短期內疼痛程度較開放組輕[MD=-1.79，95%CI（-2.72，-0.86），P＜0.05]，見圖4、10。

2.2.4 住院時間 共9 篇研究報道了住院時間，異質性檢驗發現各實驗研究異質性明顯（P=0.00001，I2=99%），采用隨機效應模型分析結果提示TEP 組住院時間短于對照組[MD=-2.03，95%CI（-2.74，-1.31），P＜0.05]，見圖5、11。

2.2.5 術后并發癥情況 8 篇文獻報道了術后相關并發癥情況：TEP 組術后總并發癥為38 例，分別為：陰囊積氣15 例，腹股溝區血腫13 例，尿潴留3例，腸梗阻4 例，慢性疼痛3 例；開放組術后總并發癥37 例，分別為：尿潴留16 例，切口感染11 例，陰囊積液2 例，切口血腫3 例，慢性疼痛5 例。異質性檢驗發現各實驗研究同質性相對較好（P=0.17，I2=33%），采用固定效應模型分析顯示兩組在術后并發癥總發生率方面無顯著性差異[OR=0.96，95%CI（0.60，1.55），P＞0.05]，見圖6、12。

2.2.6 復發情況 共7 篇研究報道了術后3年內復發情況，TEP 組術后3年復發10 例（10/310），開放組術后3年復發7 例（7/288）；異質性檢驗顯示各實驗研究同質性好（P=0.66，I2=0%），采用固定效應模型分析提示兩組在術后3年內復發率無顯著性差 異[OR=1.28，95%CI（0.53，3.11），P＞0.05]，見 圖7、13。

圖2 TEP 組與開放組皮膚切口比較森林圖

圖3 TEP 組與開放組術中出血量比較森林圖

圖4 TEP 組與開放組術后48h 疼痛評分比較森林圖

圖5 TEP 組與開放組住院時間比較森林圖

圖6 TEP 組與開放組并發癥比較森林圖

圖7 TEP 組與開放組復發率比較森林圖

圖8 切口長度漏斗圖

圖9 術中出血量漏斗圖

圖10 術后48h 疼痛評分漏斗圖

圖11 住院時間漏斗圖

圖12 并發癥漏斗圖

圖13 復發率漏斗圖

3 討論

腹股溝疝常由于患者腹壁薄弱，當腹壓增加時引發腹腔組織經腹股溝區缺損處向體表方向突出，臨床主要表現為腹股溝區包塊[1，15]。恥骨肌孔是腹股溝區的一個缺乏骨骼肌纖維的生理薄弱區，腹橫筋膜的缺損或破壞即是腹股溝疝發生的最重要原因，因此只有手術修補恥骨肌孔才能從根本上解除疝復發的根源[8，16]。腹膜前腹股溝疝無張力修補利用補片不僅覆蓋了恥骨肌孔，還加強了整個腹股溝管底部結構[17]。目前TEP 腔鏡和開放修補術均在臨床中應用，通過Meta 分析發現，TEP 術在患者腹部建立三個操作孔，切口比開放手術切口6～8cm 明顯縮短，瘢痕減小，美容效果更佳；此外較開放組而言，腹腔鏡手術術后疼痛時間及住院時間均明顯縮短，術中出血量也較少，原因：一是TEP手術切口短，創傷小，皮膚性疼痛較輕；二是TEP 手術可以避開髂腹下神經及髂腹股溝神經，減輕了神經損傷所致的神經性疼痛，患者也可以早期恢復活動，縮短了住院時間。Meta 分析還發現，TEP 手術并發癥主要表現為局部血腫及陰囊積氣，陰囊積氣與氣腹殘留有關[5，18]，而局部血腫可能與術畢氣腹壓力解除后小血管滲血有關，建議術者務必注意到術中氣腹壓力所掩蓋的潛在小血管滲血問題[6，7]，術畢建議局部壓迫包扎止血。開放手術術后并發癥主要為尿潴留及切口感染，切口感染與切口距離陰囊較近有關[19]，而尿潴留與術后傷口持續疼痛有必然關系。完全腹膜外腔鏡手術和開放手術術后并發癥總發生率及復發率差異均無統計學意義，表明這兩種手術方式都適合治療腹股溝疝，應根據具體情況選擇不同術式。對于治療復發性疝TEP 可能更占優勢，因復發性疝局部粘連嚴重，解剖變異[20，21]，腔鏡下可避免損傷血管神經及精索等結構，同時TEP 不進入腹腔，還可避免術后腹腔粘連的風險[22]。當患者年老或基礎疾病較多不能耐受全身麻醉時，建議開放手術修補會比較安全，尤其是近來運用越來越廣泛的局麻下的開放疝手術也是非常安全有效的[23]。

本次Meta 分析納入的相關文獻研究及病例報道有限，部分文獻的方法學描述欠詳細，術中出血量和住院時間等測量指標與手術者的水平、熟練程度、術后治療方案以及患者腹股溝疝類型有很大關系，這些不可避免為本研究帶來了偏倚；再有檢索語種限定為中文和英文，可能有部分非英文外文文獻不能入選，從而造成了選擇偏倚等。

綜上所述，TEP 及開放疝手術是腹膜前修補腹股溝疝較為安全的兩種術式，兩者各有優缺點，臨床醫生應根據患者具體情況選擇。因本研究存在不可避免的數據偏倚，因此上述結論仍需多中心、更大樣本和高質量的研究以進一步論證。